Беспигментная (амеланотическая, ахроматическая) меланома

Меланома кожи, от древнегреческого «melas» (черный) и «oma» (опухоль), агрессивное злокачественное образование, развивающееся в результате необратимого генетического перерождения меланобластов и меланоцитов.

Что это такое?

Меланома — это злокачественная опухоль, развивающаяся из меланоцитов — пигментных клеток, продуцирующих меланины. Наряду с плоскоклеточным и базальноклеточным раком кожи относится к злокачественным опухолям кожи. Преимущественно локализуется в коже, реже — сетчатке глаза, слизистых оболочках (полость рта, влагалище, прямая кишка).

Одна из наиболее опасных злокачественных опухолей человека, часто рецидивирующая и метастазирующая лимфогенным и гематогенным путём почти во все органы. Особенностью является слабая ответная реакция организма или её отсутствие, из-за чего меланома зачастую стремительно прогрессирует. 

Причины меланомы

К факторам, провоцирующим её появление, следует отнести в первую очередь ультрафиолетовое облучение. Далее, немаловажную роль играют гормональные перестройки (период полового созревания, беременность, лактация, менопауза), курение, хронические травмы невусов (если родинка травмируется, это является показанием к её удалению с дальнейшим гистологическим исследованием) и другие неблагоприятные факторы окружающей среды.

Самым агрессивным фактором развития меланомы является ультрафиолет как естественного, так и искусственного происхождения. Среди искусственных источников можно выделить солярии и УФ-лампы для маникюра, которым сейчас оказывается большое внимание. Дело в том, что доза ультрафиолета во время сеанса загара в солярии гораздо выше, чем при обычном воздействии солнечных лучей. Особенно опасен ультрафиолет светлокожим пациентам, генетически не предрасположенным к воздействию активного солнца и к жизни в широтах с высокой инсоляцией.

  • белокожие пациенты, пациенты со светлыми глазами, светло-русыми, русыми, рыжими волосами, периодически или регулярно подвергающиеся повышенной солнечной инсоляции;

  • три и более эпизодов солнечных ожогов в течение жизни;

  • присутствие на поверхности кожи веснушек и лентиго;

  • наличие 3-х и более атипичных меланоцитарных невусов (особая разновидность невусов, с характерным строением, которые являются предшественниками или факторами риска развития меланомы).

  • генетическая предрасположенность, наличие меланомы в анамнезе у близких родственников.

Как часто возникает перерождение пигментных невусов в меланому?

Наличие предмеланоматозных невусов на теле не является опасным, однако неблагоприятные обстоятельства могут значительно повышать их индекс малигнизации.

Меланомоопасные невусы, их преимущественная локализация и частота перерождения в меланому в % указана ниже.

Пограничный (син. Активный) невус — плотное образование темно-коричневого цвета с гладкой поверхностью и отсутствием волос, бывает на ладони, пятке, подошве (45-70%).

Врожденное пятно — гладкое или бородавчатое образование светло или темно-коричневого цвета, покрытое волосами по всему телу, но реже на щеках, затылке, висках (3-7%).

Смешанный невус — светло-коричневое (кофе с молоком) или темно-синее образование, выступающее над уровнем кожи и достигающее 1-3 см. в диаметре, волосы отсутствуют, бывает на лице, конечностях, животе (15-40%).

Монгольское пятно — овальной формы образование, которое незначительно возвышается над уровнем кожи, бледно-голубого цвета, бывает на щеках, верхних конечностях, пояснично-крестцовой области (6-25%).

Ювенильная (юношеская) меланома — бледно красный или желтовато-красный узелок шаровидной формы, в основном бывает на лице (4-6%).

Гигантский пигментный невус — занимает треть площади спины, живота или бедра и напоминает кожу животного («мышиная спина»), всегда бывает врожденным и располагается на спине, живое, бедрах (1,5-13%).

Меланома Дюбрейля (син. гигантская веснушка) — пятно светло-коричневого или угольно-черного цвета с неровной поверхностью, напоминающей рельефную географическую карту, бывает на лбе, висках, скулах, конечностях, туловище (60-75%).

Невус ОТА — черно-синяя крапчатость на поверхности кожи («грязная кожа») — лоб, веки (5-7%)

Меланома слизистых оболочек головы и шеи: рта и носа

Меланома слизистых оболочек (МСО) – довольно редкое заболевание, существенно отличающееся от меланомы, развивающейся на других покровах и частях тела.

Для медицины такая болезнь представляет большой интерес в связи с агрессивным ростом новообразований и менее благоприятным прогнозом для пациентов.

Механизм развития заболевания связан с тем, что, хотя большинство меланоцитов и находится в коже, однако некоторое их количество присутствует в слизистых покровах ЖКТ, дыхательных путей, урогенительного тракта, глаз.

Причины появления МСО

Этиология заболевания до сих пор не установлена. Однако в медицине принято выделять следующие предрасполагающие факторы:

  • генетическая предрасположенность;
  • хроническое травмирование полости рта;
  • принадлежность к определенной этнической группе.

Виды и классификация

В соответствии с международной классификацией стадий рака (TNM) от 2017 года, выделяют несколько видов меланомы слизистых оболочек.

Читайте также:  Лентиго — что это такое и как избавится от него

По распространенности опухоли:

Т3 Новообразования, ограниченные слизистой оболочкой и лежащие непосредственно под мягкими тканями, вне зависимости от наибольшего размера или толщины
Т4а Новообразования распространяются на костные структуры, глубоко лежащие мягкие ткани, кожу, хрящи
Т4b Опухоли распространяются на твердую МО, скуловую кость, нервы черепа, сонную артерию

По наличию регионарных метастазов опухоли разделяются на три вида:

Nx Оценить наличие регионарных метастазов нельзя
N0 Регионарных метастазов нет
N1 Регионарные метастазы присутствуют

По наличию отдаленных метастазов меланома слизистых оболочек может быть трех видов:

сМ0 Отдаленных метастазов не обнаружено
сМ1 Отдаленные метастазы присутствуют
рМ1 Присутствуют гистологически подтвержденные отдаленные метастазы

Симптомы

Болезнь наиболее опасна тем, что примерно в трети случаев ее признаки отсутствуют, то есть меланома протекает бессимптомно. Другие две трети пациентов отмечают следующие первые признаки заболевания:

  • изъязвление слизистой оболочки;
  • кровотечения в зоне поражения опухолью;
  • узловатое или мокулярное новообразование, которое может иметь различные оттенки – красноватый, коричневый, фиолетовый, черный, серый, белый;
  • впервые отмечаемая болезненность, вызванная ношением ортопедических приспособлений полости рта.

Методы диагностики

Чтобы не пропустить данное заболевание и выявить его на как можно более ранней стадии, нужно регулярно посещать отоларинголога и стоматолога для планово-профилактических осмотров слизистых оболочек полости рта и ЛОР-органов.

Также для выявления патологии применяются следующие лабораторные и аппаратные методики:

  • МРТ, КТ, УЗИ (проводится исследование вторичного поражения областей, в которых расположены регионарные и отдаленные метастазы);
  • биопсия, после которой полученный биоматериал направляется в лабораторию для цитологического и гистологического исследования;
  • определение наличия мутаций в генах BRAF и C-KIT.

Лечение

При терапии такого заболевания применяется мультидисциплинарный, то есть комплексный подход. Применяются следующие методики лечения в различных сочетаниях:

  • хирургическое вмешательство, при котором удаляется первичный очаг, а далее решается вопрос о необходимости шейной лимфодиссекции (удалении лимфоузлов на шее);
  • адъювантная лучевая терапия;
  • адъювантная химиотерапия;
  • иммунотерапия (если подтверждено наличие мутации в генах BRAF и C-KIT).

Стадии заболевания

Предлагаем ознакомиться со стадиями заболевания. Таблица стадирования основана на международной классификации стадий рака (TNM). Каждой стадии присваиваются определенные виды меланомы, которые мы представляли выше в таблицах.

Стадия Т N M
III Т3 N0 M0
IVa T4aT3-T4a N0N1 M0
IVb T4b Любое N M0
IVc Любое T Любое N M1

Прогноз

Процент выживаемости пациентов, которые получили комбинированное лечение, составляет 4,5-49,2%.

Факторы, существенно влияющие на прогноз выживаемости:

  • есть ли регионарные метастазы;
  • есть ли отдаленные метастазы;
  • какая стадия – IVa, IVb, IVc;
  • инвазия (прорастание) новообразования в подлежащие ткани;
  • нерадикальное (неполное) хирургическое удаление первичного очага заболевания;
  • локализация новообразования (так, у пациентов с МСО полости рта регионарные метастазы появлялись в 36,4% случаев, у больных с МСО полости носа и придаточных пазух – в 7,8% случаев).

Меланома — симптомы и лечение

На прогноз меланомы влияет уровень инвазии слоёв кожи, её толщина (уровень по Бреслоу) в миллиметрах (до 0,75 мм, 0,76-1,5 мм, 1,51-4 мм, 4 мм и более), митотический индекс, наличие/отсутствие признаков регресса и инвазии сосудов, степень лимфоцитарной инфильтрации опухоли. Также нужно учитывать расположение меланомы, а также возраст и пол пациента.

Толщина опухоли и наличие изъязвления является одним из наиболее важных прогностических факторов (15,18,19). Так, 5-летняя выживаемость при стадии IA (толщина опухоли до 1 мм включительно, без изъязвления и метастазов, T1aN0M0) составляет 95%. А при IV стадии (опухоль с метастазами во внутренние органы) 5-летняя выживаемость — 7-10%.

Необходимо отметить, что по данным многочисленных исследований тип удаления опухоли (тип биопсии) не влияет ни на общую, ни на безрецидивную выживаемость.[18][19]

Основной фактор риска развития меланомы и иных опухолей кожи — ультрафиолетовое облучение, которое происходит по ряду естественных (солнечные ожоги) и искусственных причин (посещение солярия). Поэтому защита от ультрафиолета лежит в основе первичной профилактики. Риск образования меланомы повышают солнечные ожоги, полученные в детском и подростковом возрасте.

Пациенты с множественными и/или диспластическими родинками, а также с I и II фототипом кожи также относятся к группе риска, поэтому им следует регулярно наблюдаться у онкодерматолога. Наличие меланомы в анамнезе, в том числе среди ближайших родственников, также является показанием к регулярным профилактическим осмотрам.

Основные рекомендации пациентам:

  • проводить регулярный осмотр кожи;
  • ограничивать пребывание на солнце, не посещать солярии;
  • регулярно использовать солнцезащитные средства.

В некоторых исследованиях показано, что при соблюдении рекомендаций по ограничению инсоляции и регулярном применении средств, защищающих от УФ излучений, у лиц с диспластическими невусами появляется меньше новых пигментных новообразований, а дети, которых защищают от инсоляции в семьях высокого риска, также имеют меньше невусов.  

Проблема ограничения инсоляции в качестве профилактики меланомы кожи существует во всём мире. Загар считается показателем красоты, молодости и здоровья (особенно у женщин). Но на самом деле УФ излучения вызывают повреждение ДНК, преждевременное старение кожи, а также способствуют иммуносупрессии.

Читайте также:  Баланопостит – фото, симптомы у мужчин, лечение

В связи с этим Всемирная организация здравоохранения относит УФ установки , используемые в соляриях, к канцерогенам. Но не смотря на это женщины активно пользуются соляриями.

Так, по данным Европейского онкологического института, только в 2008 году в европейских странах было зарегистрировано 3438 новых случаев меланомы, которые возникли у женщин после посещения соляриев.[20]

Наибольшее повреждение коже наносят ультрафиолетовые лучи с длиной волны 320-400 нм (УФО-А) и 290-320 нм (УФО-В). Применение солнцезащитных средств с фильтрами широкого спектра при правильном использовании эффективно защищают кожу от солнечных лучей.

Также для профилактики необходимо:

  • избегать нахождения под открытым солнцем с 11:00 до 16:00 (периода наиболее интенсивного излучения УФ);
  • носить одежду. Защищающую от прямых солнечных лучей (рубашки с длинными рукавами, шляпы с широкими полями, солнцезащитные очки).

Первичная профилактика меланомы кожи — непростая задача, которая требует не только наблюдения у специалиста, но и соблюдения его рекомендаций пациентами.

Основной фактор увеличения продолжительности жизни людей с меланомой кожи — ранняя диагностика опухоли. Этот способ профилактики является вторичным.

Поэтому знание факторов риска, симптомов заболевания, а также дерматоскопия и патогистология очень важны в клинической практике дерматолога и онколога.

Необходимо активно выявлять людей с повышенным риском развития меланомы и проводить динамическое наблюдение.

Наблюдение за развитием меланомы глаза

После постановки диагноза вы будете регулярно посещать офтальмолога-онколога (врача, который специализируется на раке глаз) для осмотра ваших глаз. Во время таких визитов врач может использовать некоторые из описанных в разделе «Диагностика меланомы глаза» инструменты и проводить процедуры медицинской визуализации.

Чтобы врач мог внимательно следить за раком, крайне важно не пропустить ни один из этих приемов. Если меланома глаза распространится, метастазы обычно попадают через кровь в печень. Ваш врач обсудит это с вами. Врач может посоветовать вам делать ультразвуковое исследование или MRI брюшной полости (живота) не реже одного раза в год.

Вернуться к началу

Прогноз

Благоприятный жизненный прогноз при своевременном выявлении опухолевого процесса достигает 93%. При второй стадии болезни выживаемость регистрируется у 50-75% пациенток и целиком зависит от глубины инвазии. Если вовремя удалены пораженные метастазами лимфатические узлы, то дальнейшая жизнь пациентки увеличивается на 7-12 лет. Вторичные метастазы практически не оставляют шансы на хороший исход. В 85% случаев женщина погибает.

Рецидивы меланомы матки регистрируются в первые 2-3 года после хирургической операции. Повторная опухоль очень быстро прогрессирует и дает метастазирование по ходу тока крови и лимфы в головной и спинной мозг, сердце и легкие. Шансы на жизнь снижаются до 10%.

Меланома матки очень опасный и коварный рак, который можно заподозрить только при прохождении цитологического мазка из шейки матки. С целью ранней диагностики опухоли женщина должна проходить гинекологические осмотры не реже одного раза в год, а при наличии сопутствующих болезней органов малого таза раз в полгода.

Поделиться:

Диагностирование

В диагностировании меланомы, помимо стандартного осмотра посредством использования для этой цели увеличительного стекла, применяется  также радиоизотопное исследование, в котором выявление повышенного количества в опухолевом образовании фосфора указывает на то, что оно является злокачественным. При раке кожи обычно в диагностике этого заболевания применяется метод биопсии или пункции, однако, при меланоме подобное вмешательство необходимо исключить, ведь даже малейшее воздействие может определить собой травму, а это, в свою очередь, может привести к бурной генерализации патологического течения процесса.

Учитывая указанные условия, единственным методом для уточнения диагноза становится цитологическое исследование, при котором изучается отпечаток с поверхности опухоли в случае с актуальным для нее изъязвлением. Остальные случаи течения патологического процесса подразумевают диагностирование заболевания лишь на основании клинических проявлений.

В сборе анамнеза особая заинтересованность направлена на симптоматику, характерную для метастазов (общее недомогание, боль в суставах, ухудшение зрения, головная боль, потеря веса). Дополнительно исключить или подтвердить наличие метастаз к внутренним органам позволяет использование таких методов как УЗИ, КТ и рентгенография. Завершив общее обследование на предмет актуальности меланомы, переходят к определению ее стадии и соответствующему назначению лечения.

Стадии

Течение заболевания и состояние пациента зависят от стадии меланомы. Существует четыре этапа развития рака кожи, рассмотрим их подробнее в следующей таблице.

Стадии Описание
I На поверхности дермы появляется уплотнение толщиной до 1 мм. Дискомфорт и другие жалобы отсутствуют.
II Опухоль начинает утолщаться и постепенно врастать глубже в кожные покровы. При некоторых видах беспигментной меланомы возможно метастазирование в регионарные лимфоузлы.
III Поверхность уплотнения шелушится, возникают трещины, язвенные изменения и кровоточивость. Пациент жалуется на зуд и боль. Лимфатические узлы увеличены, что свидетельствует об их поражении злокачественным процессом.
VI Меланома выглядит как опухоль с неровными краями, покрытая корками и местами кровоизлияний. Ее окружают гиперемированные участки кожи. На этой стадии новообразование может менять розовый, практически прозрачный цвет на более темный оттенок, как у обыкновенной меланобластомы. Метастазы распространяются по всему телу.
Читайте также:  К какому врачу идти с папилломой на шее

Обычно злокачественный процесс обнаруживается на 3-й, иногда на 4-й стадии ввиду слабовыраженных внешних проявлений клинической картины заболевания.

Рецидив и тактика лечения

Риск рецидива зависит от степени прорастания опухоли, наличия метастазов. Чаще всего повторная меланома локализуется рядом с предыдущим очагом. Для того чтобы снизить риск развития рецидива опухолевого образования, врачи рекомендуют следовать следующим профилактическим мерам:

  • ограничить время нахождения под ультрафиолетовыми лучами;
  • проводить регулярный самоосмотр родинок;
  • использовать защитную одежду при контакте с токсическими веществами;
  • проходить профилактический осмотр у дерматолога.

При возникновении подозрений на наличие опухолевых образований кожи рекомендуем обращаться к врачам Юсуповской больницы. Специалисты клиники используют современную аппаратуру для диагностики заболеваний. Терапия проводится согласно последним мировым онкологическим рекомендациям. Записаться на прием можно по телефону.

Диагностика меланомы

Диагностировать меланому помогает ряд манипуляций. Врач использует для осмотра специальное увеличительное стекло. Радиоизотопное исследование помогает поставить диагноз. Благодаря ему можно увидеть в опухоли большое количество фосфора, а это означает, что новообразование злокачественное.

При подозрениях на рак кожи используют пункцию или биопсию, но только не при меланоме. Дело в том, что любое повреждение кожи может усугубить ситуацию.

Цитологическое исследование помогает определиться с диагнозом окончательно. С поверхностной стороны образования снимается отпечаток вместе с изъявлением.

Подробная беседа с пациентом помогает в диагностике меланомы. Необходимо обратить внимание на симптомы, проявляющиеся у больного. Часто встречается уменьшение веса, ухудшение остроты зрения, боли в суставах, боль в голове и недомогание в целом. Рентген, КТ и УЗИ помогают с высокой точностью определить наличие или отсутствии метастаз на внутренних органах человека.

Лечение меланомы кожи

Лечение меланомы без метастазов и меланомы с метастазами только в лимфатических узлах — хирургическое. При метастатических формах заболевания используется хирургический метод, химиотерапия, иммунотерапия, общая гипертермия, фотодинамическая терапия. Лечение меланомы должно проводиться исключительно в условиях специализированного онкологического учреждения.

Хирургическое лечение меланомы кожи

Хирургическое иссечение меланомы и метастазов в регионарных лимфатических узлах в настоящее время является основным методом лечения.

Хирургическое вмешательство подразумевает иссечение опухоли в едином блоке с окружающей кожей, подкожной клетчаткой и подлежащей фасцией.

Послеоперационный дефект кожи устраняется одним из видов пластики:

  • свободным кожным лоскутом (при локализации опухоли на нижней конечности свободный кожный лоскут заготавливается на бедре противоположной конечности или в других донорских зонах);
  • местными тканями;
  • комбинированная кожная пластика;
  • пластика перемещенными островковыми лоскутами или микрохирургическая аутотрансплантация тканей.

Удаление лимфатических узлов проводится только при подтверждении их метастатического поражения. Стандартными хирургическими вмешательствами на лимфатическом аппарате являются:

  • подключично-подмышечно-подлопаточная;
  • подвздошно-пахово-бедренная;
  • классическая радикальная шейная (операция Крайла);
  • модифицированная радикальная шейная лимфодиссекция III типа;
  • подвздошно-пахово-бедренная лимфодиссекция.

Лучевое лечение меланомы кожи

Лучевая терапия при меланоме может применяться в случае невозможности хирургического удаления метастазов, а также после удаления метастазов больших размеров с целью предупреждения рецидива.

Химиотерапия и иммунотерапия при меланоме кожи

К сожалению, в настоящее время в мире нет лекарств, которые бы могли бы излечить метастазы меланомы. Профилактическая химиотерапия после хирургического удаления меланомы не применяется.

Наиболее эффективными химиопрепаратами при лечении меланомы является дакарбазин (ДТИК). При развитии метастазов в головном мозгу используется препарат темозоламид и производные нитрозметилмочевины (НММ), которые обладают способностью проникать через гематоэнцефалический барьер. При лечении меланомы могут применяться и другие препараты, а также их комбинации (цисплатин, паклитаксел, винкристин, блеомицин).

При общем удовлетворительном состоянии и уровнем ЛДГ, не превышающим 1,5 верхней границы нормы, возможно проведение химиоиммунотерапии, в том числе с введением высоких доз интерлейкина-2.

Другие методы не являются методами позволяющими излечить меланому. Однако их применение в ряде случаев способно затормозить ее развитие, а иногда и уменьшить размеры и число опухолевых поражений.

Общая гипертермия (ОГТ)

Общая гипертермия (ОГТ) применяется при лечении метастазов меланомы во внутренних органах, мягких тканях и коже (при общем удовлетворительном состоянии). ОГТ не применяется при метастазах локализующихся на голове и шее, а также в головном мозге.

ОГТ заключается в нагреве тела человека электромагнитным полем (под наркозом) с введением противоопухолевых лекарств. В ряде случаев на фоне ОГТ опухоль уменьшается в размерах или перестает расти даже при применении химиотерапии, к которой ранее она была не чувствительна.

Фотодинамическая терапия (ФДТ) применяется для лечения небольших внутрикожных метастазов меланомы. Она не позволяет излечить заболевание, но способна оказать выраженное местное противоопухолевое действие.