Гемофилия: что это за болезнь и что о ней нужно знать?

Дата Всемирного дня гемофилии — 17 апреля — приурочена ко дню рождения основателя Всемирной федерации гемофилии Фрэнка Шнайбеля.

Свертывающая система крови, факторы свертывания крови: основы физиологии

Свертывание крови – это совокупность сложных биохимических процессов и реакций, целью которых является остановка кровотечения в случае повреждения стенки сосуда. Главная роль в этом процессе принадлежит так называемым факторам свертывания крови.

Условно весь процесс свертывания крови можно разделить на 3 стадии:

  1. Первичный гемостаз. Представляет собой первичный спазм сосудов и закупорку повреждения в сосудистой стенке слипшимися друг с другом тромбоцитами. У здорового человека эта стадия продолжается 3 минуты, после чего начинается следующая.
  2. Коагуляционный гемостаз (собственно, свертывание крови). Сложный процесс образования в крови нитей фибрина: белка, образующего тромбы. Регулируется данный процесс плазменными и тромбоцитарными факторами свертывания крови и завершается плотной закупоркой повреждения в стенке сосуда сгустком фибрина. Время образования фибринового сгустка у здорового человека равно 10 минутам.
  3. Фибринолиз. После восстановления структуры сосудистой стенки в месте ее повреждения в сформировавшемся ранее тромбе теряется необходимость, он растворяется.

Плазменных факторов свертывания крови всего 13. При снижении в организме уровня хотя бы одного из них нормальное свертывание крови становится невозможным.

Гемофилия А (наследственный дефицит фактора VIII)

Гемофилия А — это недостаток фактора свертывания VIII. Состояние свойственно мужчинам, по сведениям медиков, соотношения между мужчинами и женщинами с этим заболеванием — 70% и 30%. У женщин частота возникновения ниже, и обычно эти 30% случаев являются результатом спонтанных генетических мутаций, не связанных с семейной историей болезни.

Симптомы гемофилии

Варьируются в зависимости от тяжести гемофилии. Общими для всех больных являются эпизодические кровотечения, кровоизлияния. У ребенка признаки гемофилии можно заметить уже при родах. Например, использование щипцов или вакуум-экстракции может оставить у ребенка сильные кровоподтеки или гематомы, или даже привести к внутричерепному кровоизлиянию. Еще один распространенный признак гемофилии — длительное кровотечение после царапины или взятия крови из вены. Легкие и умеренные формы болезни в конечном итоге всё равно становятся базой для серьезных внутренних кровотечений.

Кровотечение может произойти в любом органе в организме. Поверхностное кровотечение из-за ссадин или мелких травм не так опасно, как кровотечения в суставах, мозге, мышцах и пищеварительном тракте.

Мышечные и суставные кровотечения — гемартроз — свидетельствуют о гемофилии, в то время как кровотечения в пищеварительном тракте и мозговые кровоизлияния могут присутствовать и при других нарушениях свертываемости крови.

Когда кровь в суставе расщепляется ферментами организма, состояние костей в этом участке тела ухудшается. Пациент испытывает боль при движении, ходьбе.

Диагноз в наследство

Гемофилия — это наследственное заболевание. Гены гемофилии находятся в половой Х-хромосоме, которая передаются от деда к внуку через здоровую дочь — носительницу дефектного гена. То есть обычно болезнью страдают мужчины, женщины же выступают как носительницы гемофилии и могут родить больных сыновей или дочерей-носительниц. По статистике ВОЗ примерно один младенец мужского пола из 5000 рождается с гемофилией А, вне зависимости от национальной или расовой принадлежности.

Статья по теме Кровь в цифрах и фактах

Однако, гемофилия может появляться даже если у ребёнка в роду не было носителей генов заболевания.

Самой известной носительницей гемофилии в истории стала английская королева Виктория. Есть версия, что мутация произошла именно в генотипе, поскольку в семьях её родителей людей, страдающих гемофилией, не было. По другой версии, наличие гена гемофилии у королевы Виктории может быть объяснено тем, что её отцом был не Эдуард Август, герцог Кентский, а другой мужчина, больной гемофилией. Но исторических свидетельств в пользу этой версии не существует.

Диагноз в наследство

Прямой эфир. Зачем королеве Виктории медики давали хлороформ? Читайте в статье>>

Английская королева передала это заболевание в «наследство» царствующими семьями Германии, Испании и России. Гемофилией страдал один из сыновей Виктории, ряд внуков и правнуков, включая российского царевича Алексея Николаевича. Именно поэтому заболевание получило свои неформальные названия — «викторианская болезнь» и «царская болезнь».

Читайте также:  Все доступные способы повысить гемоглобин у ребенка

Последний царевич. Сын Николая II заплатил за чужие грехи Подробнее

Лечение гемофилии

Ранее статистика смертности среди людей, больных гемофилией, не смогла бы нас порадовать, ведь насчитывалось огромное количество случаев, когда люди умирали в возрасте примерно 30 лет. На сегодняшний день, благодаря развитию медицины, люди с таким недугом могут жить относительно долго.

Однако прежде чем мы начнем разговаривать о лечении гемофилии, давайте немного уделим время диагностике болезни, ведь именно этот этап предшествует назначению должного лечения.

Итак, диагностика гемофилии происходит следующим образом:

Лечение гемофилии
  • Само собой, изначально у человека должны появиться какие-то жалобы на состояние своего здоровья, человек должен усомниться в том, что он здоров. Тут давайте вспомним о том, какие симптомы и признаки имеет данное заболевание.
  • Частые кровотечения, подолгу не останавливающаяся кровь, появление кровотечений и синяков не сразу после ушиба, травмы, а спустя какое-то время (2-10 часов). Вот примерно с такими жалобами к врачу может обратиться человек.
  • Специалист изначально собирает анамнез и оценивает общее состояние здоровья человека, анализирует жалобы пациента.
  • Как правило, человека отправляют на анализ крови, который определяет свертываемость крови и показывает наличие или отсутствие факторов свертываемости. Если анализ подтверждает опасения врача, назначается ряд следующих анализов.
  • Выясняется наличие болезни у родственников пациента.
  • Затем специалист должен выяснить вид гемофилии, а после определить активность XIII или IX фактора.
  • Иногда пациент нуждается в консультации других специалистов, это может быть гастроэнтеролог, травматолог, хирург, если речь идет о новорожденном, то неонатолога.
  • Также нельзя не сказать о профилактической диагностике. Она имеет место быть в том случае, если люди, которые склонны родить больного малыша, планируют беременность. В таком случае проводится молекулярно-генетическое исследование.

Ну, а теперь перейдем непосредственно к лечению гемофилии. К сожалению, как уже было сказано ранее, излечить гемофилию невозможно, однако, можно прожить весьма долгую жизнь, поддерживая свой организм «на плаву» за счет таких процедур:

  • Введение человеку смеси свертываемых факторов.
  • Использование свежезамороженной плазмы посредством введения ее в кровь.
  • Также используют эритромассу.
  • Применяют комплексный медицинский препарат под названием PPSB (форма гемофилии В).
  • Могут использовать другие средства, которые влияют на улучшение свертываемости крови.

Вышеперечисленное является основным из того, чем лечат недуг. Также лечение может быть симптоматическим, так как гемофилия проявляет себя по-разному. Когда происходят кровоизлияния в суставы человека важно придерживаться таких рекомендаций:

  • Нужно уложить больного.
  • Сустав в обязательном порядке охладить с помощью подручных средств.
  • Важно, чтобы сустав не двигался, поэтому его лучше зафиксировать гипсовым бинтом минимум на пару дней.
  • Также активно применяют ультравысокочастотную терапию (УВЧ).
  • Иногда в полость сустава вводят противовоспалительные средства.
  • Человеку после кровотечения нужно обеспечить полный покой. Температуру воздуха в комнате, где находится человек, лучше снизить, чтобы в помещении стало прохладно.
  • Отдельное внимание нужно уделить питанию больного. Пища, которую он употребляет, должна быть богата полезными веществами и витаминами.
  • Если имели место быть внешние кровотечения, то раны пациента обязательно промываются, прочищаются и обеззараживаются, однако происходит такая процедура под наркозом.
Лечение гемофилии

Гемофилия на самом деле является серьезным и чрезвычайно опасным заболеванием, которое требует ранней диагностики и правильного, действенного и объективного лечения. Именно поэтому, при первых же сомнениях в состоянии своего здоровья лучше проконсультироваться с терапевтом. Симптоматика гемофилии весьма четкая и специфическая, поэтому перепутать ее с каким-либо другим недугом крайне тяжело.

Также не рекомендовано пренебрегать профилактической диагностикой, ведь предотвратить недуг гораздо проще, нежели потом всю жизнь лечить его своему ребенку. Относитесь к своему здоровью максимально внимательно, ответственно и, конечно же, будьте здоровы.

Ранняя диагностика

При осмотре малыша микропедиатром сразу после рождения, можно обнаружить самые ранние симптомы гемофилии у детей:

  • кровотечение из перевязанной пуповины;
  • большие синяки на теле (гематомы) на попе, спине, головке новорожденного.

Все вышеперечисленное подтверждение того, что малыш унаследовал ген гемофилии. Но, к сожалению, не всегда диагноз может поставить неонатолог. После того, как маму с малышом выписывают из роддома их принимает под наблюдение участковый педиатр. Весь первый год жизни они регулярно посещают поликлинику. На что надо обратить внимание и что необходимо сообщить врачу для своевременной постановки диагноза?

Читайте также:  Гистиоцитоз X: причины, симптомы, диагностика, лечение

Есть несколько признаков наследственной коагулопатии, настораживающих родителей и привлекающих их внимание:

  • обильное кровотечение из десен при появлении первых зубов;
  • постоянные большие синяки, даже от незначительных ударов;
  • длительные носовые кровотечения.

После того, как родители заметили симптомы гемофилии у ребенка и обратились к врачу начинается этап обследования и диагностики гемофилии. Этим занимается специалист по заболеваниям крови или гематолог.

Частые носовые кровотечения

Ранняя диагностика

Обследование гематологом

Процесс диагностики гемофилии у детей проходит поэтапно:

  • сначала происходит сбор жалоб. Если ребенок маленький и не может сам рассказать, что происходит, за него рассказывают родители.
  • затем врач собирает анамнез, в том числе семейный. То есть: спрашивает, как давно появились признаки нарушения гемостаза, не было ли таких заболеваний у родственников.
  • происходит детальный осмотр пациента: есть ли ссадины, гематомы, кровоточивость десен и слизистой оболочки носа, припухлость и отечность крупных суставов (коленных и локтевых. При гемофилии часты внутри суставные кровоизлияния).

Для подтверждения диагноза заболевания назначают лабораторные анализы:

  • Исследуется время свертывания венозной крови;
  • определяется время рекальцификации плазмы и АЧТВ (активированого частичного тромбопластинового времени)
  • проводится ДНК-диагностика

И только после получения всех данных гематолог ставит окончательный диагноз.

Возможные осложнения

Гемофилия является опасным заболеванием, которое влияет на уровень жизни. У ребенка могут появиться проблемы с социальной адаптацией. Другие возможные осложнения:

  • развитие хронической анемии из-за частых кровотечений;
  • снижение иммунитета;
  • торможение двигательной активности и роста мышц из-за воздействия кровоизлияний на головной мозг и нервные столбы;
  • воспаление суставов;
  • заболевание почек при их сдавливании;
  • гангрена конечностей;
  • геморрагический инсульт;
  • стеноз верхних дыхательных путей;
  • паралич;
  • смерть.

Внутренние кровотечения

Опасны своими проявлениями и последствиями кровотечения желудочно-кишечного тракта. У срыгнувшего после кормления малыша могут быть заметны следы крови, свидетельствующие о недостаточности факторов свертывания крови. Это характерно для нехватки VIII и IX факторов. Нежная оболочка желудка, пищевода может быть травмирована твердой пищей (печенье, корочка хлеба), мелкими предметами, проглоченными малышом, особенно если они имеют острые края.

Определить, где происходит кровотечение, помогут следующие симптомы:

Внутренние кровотечения
  1. Свежая алая кровь при срыгивании или в рвотных массах означает повреждение пищевода.
  2. Цвет и консистенция «кофейной гущи» свидетельствует о том, что кровотечение происходит в желудке: солянокислый гематин, образовавшийся в результате взаимодействия крови с соляной кислотой, может иметь такой вид. Кровотечение сопровождается черными жидкими каловыми массами.
  3. При наличии яркой свежей крови в каловых массах у ребенка вероятно кишечное кровотечение.

Оставлять без внимания такие симптомы нельзя, они требуют немедленного медицинского вмешательства.

Принципы эффективной диагностики

В диагностике заболевания должны принимать участие специалисты разного профиля: неонатологи в родильном отделении, педиатры, терапевты, гематологи, генетики. При появлении неясных симптомов или осложнений привлекаются консультации гастроэнтеролога, невролога, ортопеда, хирурга, ЛОР-врача и других специалистов.

Признаки, выявленные у новорожденного, должны быть подтверждены лабораторными методами исследования свертываемости.

Определяют измененные показатели коагулограммы:

  • времени свертывания и рекальцификации;
  • тромбинового времени;
  • активированного частичного тромбопластинового времени (АЧТВ);
  • проводятся специфические тесты на тромбиновый потенциал, протромбиновое время.

Диагностика включает изучение:

Принципы эффективной диагностики
  • тромбоэластограммы;
  • проведение генетического анализа на уровень D-димера.

Диагностическое значение имеет снижение уровня показателей до половины нормы и более.

Гемартрозы обязательно обследуют с помощью рентгенографии. Гематомы с подозрением на забрюшинную локализацию или внутрь паренхиматозных органов требуют проведения ультразвукового исследования. Для выявления заболеваний и повреждений почек делают анализ мочи и УЗИ.

Значительную помощь в диагностике гемофилии оказывает выявление характера наследования. Наличие сцепленного с полом геморрагического диатеза является убедительным доказательством наличия в семье гемофилии. Этот тип наследования характерен как для гемофилии А, так и для гемофилии В (дефицит фактора IX), которые могут быть дифференцированы ли с помощью лабораторного исследования.

Читайте также:  Анализ на криоглобулины – на что указывают криоглобулинемия

Тесты, характеризующие тромбоцитарное звено гемостаза: количество тромбоцитов, длительность кровотечения и адгезивно-агрегационные показатели у больных гемофилией в пределах нормы.

Характерными лабораторными признаками гемофилии являются нарушения показателей, оценивающих внутренний путь активации свертывания крови, а именно: увеличение времени свертывания венозной крови (может быть в пределах нормы при активности фактора VIII или IX выше 15 %), увеличение АПТВ наряду с нормальными показателями протромбинового и тромбинового времени.

Снижение коагуляционной активности фактора VIII или IX является решающим критерием для диагностики и дифференциации гемофилии А или В.

Гемофилию А, особенно умеренно выраженные формы заболевания, следует дифференцировать с болезнью Виллебранда, для которой также характерно снижение активности фактора VIII, но при этом наблюдаются увеличение времени кровотечения, нарушение агрегации тромбоцитов с ристомицином, что связано с дефицитом или качественным дефектом фактора Виллебранда.

  • Сбор анамнеза с выяснением наличия гемофилии у родственников.
  • Объективный анализ жалоб пациента либо (если малыш ещё слишком мал) его родителей.
  • Углублённый общий осмотр (наличие ссадин, порезов и кровоподтёков; состояние суставов и органов ЖКТ).
  • Если предварительный диагноз «гемофилия» подтверждается, лабораторное определение вида гемофилии.
  • Специализированное исследование параметров крови на свёртываемость.
  • Определение уровня активности VII, IX и XI факторов свёртываемости.
  • Консультация узких специалистов: хирурга, гематолога, травматолога, ортопеда, гастроэнтеролога, генетика.
Принципы эффективной диагностики

Точная диагностика гемофилии требует высокоточного лабораторного оборудования

Огромную важность имеет квалифицированная дифференциальная диагностика, так как под гемофилию могут маскироваться тромбоцитопеническая пурпура, болезнь Виллебранда или тромбостения (болезнь Гланцмана).

Диагностика гемофилии проводится при участии ряда специалистов: неонатолога, педиатра, генетика, гематолога. При наличии у ребенка сопутствующей патологии или осложнений основного заболевания проводятся консультации детского гастроэнтеролога, детского травматолога-ортопеда, детского отоларинголога, детского невролога и др.

Супружеские пары, находящиеся в группе риска по рождению ребенка с гемофилией, должны пройти медико-генетическое консультирование еще на этапе планирования беременности. Выявить носительство дефектного гена позволяет анализ генеалогических данных и молекулярно-генетическое исследование. Возможно проведение пренатальной диагностики гемофилии с помощью биопсии хориона или амниоцентеза и исследования ДНК клеточного материала.

После рождения ребенка диагноз гемофилии подтверждается с помощью лабораторных исследований гемостаза. Основные изменения показателей коагулограммы при гемофилии представлены увеличением времени свертывания крови, АЧТВ, тромбинового времени, МНО, времени рекальцификации; уменьшением ПТИ и др. Решающее значение при диагностике формы гемофилии принадлежит определению снижения прокоагулянтной активности одного из факторов свертывания ниже 50%.

При гемартрозах ребенку с гемофилией проводится рентгенография суставов; при внутренних кровотечениях и забрюшинных гематомах – УЗИ брюшной полости и забрюшинного пространства; при гематурии – общий анализ мочи и УЗИ почек и т. д.

Лечение гемофилии

Вылечить гемофилию нельзя, но ее можно контролировать, не допуская развития кровотечений и осложнений. Единственным эффективным способом лечения гемофилии является заместительная терапия, то есть введение необходимого фактора свертывания. В идеале это концентраты факторов, но часто используется свежезамороженная плазма (СЗП) или кропреципитат. Препараты факторов могут быть изготовлены из плазмы крови доноров или получены рекомбинантным путем.

Есть два подхода к терапии: ситуативное введение факторов и постоянное. При первом варианте фактор вводят при травме или при подготовке к инвазивным вмешательствам (операции, лечение зубов, инъекции). При постоянной терапии эффект лучше, так как активность свертывающей системы постоянно находится на приемлемом уровне, предотвращем кровотечения. Фактор при этом варианте вводится дважды в неделю.

При легкой гемофилии эффективендесмопрессин, стимулирующий эндогенное высвобождение VIII фактора. Он может поднять его уровень в 2-6 раз, чего может быть достаточно для остановки небольших кровотечений. При гемофилии средней тяжести и тяжелой повышение активности фактора под действием десмопрессина слишком незначительно, чтобы помочь остановить кровотечение.

Лечение «царской болезни»

Лечение гемофилии у детей чаще всего консервативное. Прежде всего, это заместительная терапия. Ребенку назначаются препараты, в состав которых входит плазма с большим количеством антигемофильного глобулина. Эти препараты восстанавливают кровоостанавливающую способность крови.

Лечение «царской болезни»

Интересно, что материнское молоко содержит высокую концентрацию тромбопластина, и при гемофилии 9-го типа кормление грудью и смазывание синяков и мест пореза может стать действенной профилактической мерой.

Другой вариант — переливание крови родственников. Антигемофильный глобулин разрушается вне человеческого организма, соответственно вводить заготовленную плазму не целесообразно.