Гистиоцитоз Лангерганса (болезнь Леттерера-Сиве)

Существует множество патологий, которые связаны с поражением легочной ткани и приводят к дыхательной недостаточности. Одно из подобных заболеваний – это гистиоцитоз Х. В отличие от таких недугов, как туберкулез, пневмония или рак легкого, данная патология встречается довольно редко. Тем не менее следует своевременно выявлять гистиоцитоз, чтобы подобрать правильное лечение. Это заболевание чаще встречается среди детского населения.

Общие аспекты

Гистиоцитоз из клеток Лангерганса (ГКЛ) — редкое заболевание, в основе которого лежит клональная пролиферация патологических гистиоцитов, фенотипически схожих с клетками Лангерганса, которые формируют специфические инфильтраты в различных органах и тканях.

Согласно современным подходам, ГКЛ — заболевание иммунной системы с патологическим иммунным ответом, приводящим к пролиферации клеток Лангерганса, эозинофильной инфильтрации, образованию гранулем, фиброза, остеолитических очагов и т.д. .

Заболеваемость у детей составляет 3–5 случаев на 1 млн населения в год, у взрослых — 1–2 случая на 1 млн жителей. Мужчины болеют чаще, чем женщины.

Этиология и патогенез ГКЛ остаются неизвестными. Канцерассоциированная мутация (BRAF V600E) определяется в более чем половине исследованных образцов, течение заболевания имеет хронический характер с чередованиями рецидивов и ремиссий.

ГКЛ может поражать любой орган или систему органов. Наиболее часто поражению подлежат кости, кожа и гипофиз, реже — лимфатические узлы, печень, селезенка, кишечник, центральная нервная система (ЦНС), кроветворная система. Легкие могут вовлекаться в патологический процесс одновременно с другими органами или последовательно, но изолированный легочный ГКЛ часто возникает у взрослых и может затем трансформироваться в мультисистемное поражение.

Диагноз

Диагноз ГКЛ основан на гистологическом и иммунофенотипическом исследовании пораженных тканей.

Клетки Лангерганса имеют плотную эозинофильную цитоплазму, хотя в отдельных клетках цитоплазма может быть пенистой, вакуолизированной, содержать фагоцитированные включения и гемосидерин. Ядра клеток крупные, бледные, с нежным хроматином и мелкими ядрышками, контуры их изрезанные, форма овальная, расщепленная или бобовидная. Ультраструктурно в этих клетках выявляют гранулы Бирбека, которые напоминают застежку-молнию, что является специфическим признаком ГКЛ (так называемый золотой стандарт). Выявляемые клетки Лангерганса экспрессируют антигены CD45+, S100+, CD1a+, CD14– на поверхности мембран  (рис. 1, 2).

Рис. 1. Типичный гранулематозный узел под малым увеличением (×40)

Рис. большом увеличении (×100) видно, что типичный гранулематозный узел состоит из гистиоцитов, лимфоцитов и эозинофилов. Гистиоциты имеют закрученное ядро (А) и бледно-розовую обильную цитоплазму (В), застежку-молнию (С), гранулы Бирбека (D)

Клиническая картина

Наиболее распространенными симптомами ГКЛ являются одышка, кашель, боль в костях, образование мягкотканных компонентов, сыпь, зуд, жажда и лимфаденопатия . Пациенты отмечают усталость, общую слабость, уменьшение массы тела, ночное повышенное потоотделение, тошноту и лихорадку. Классическая триада ГКЛ включает дефекты черепных костей, экзофтальм, несахарный диабет. Несахарный диабет развивается у 30% пациентов c ГКЛ , но может достигать и 40% у пациентов с мультисистемной формой ГКЛ или 94% — в случае гипофизарной недостаточности .

Гистиоцитоз из клеток Лангерганса

Гистиоцитоз из клеток Лангерганса (ГКЛ, лангергансовоклеточный гистиоцитоз, гистиоцитоз Х; различные проявления ГКЛ также известны под такими названиями, как болезнь Хэнда-Шюллера-Крисчена, эозинофильная гранулема, болезнь Леттерера-Зиве и др.) – заболевание из группы гистиоцитозов. В эту группу входят редкие болезни, которые характеризуются аномальным размножением и накоплением особых клеток – гистиоцитов, или тканевых макрофагов.

Читайте также:  Время свертывания крови: методы, показания, норма

При ГКЛ основную роль играют так называемые клетки Лангерганса. Это особый тип клеток иммунной системы, родственных гистиоцитам.

При ГКЛ происходит накопление аномальных клеток Лангерганса в различных органах и тканях организма, включая костный мозг, легкие, печень, селезенку, кожу, лимфоузлы и др.

Скопления этих клеток в сочетании с другими клетками вызывают поражения тканей, что и дает типичную картину ГКЛ.

Выделяют различные формы заболевания:

  • Одноочаговая моносистемная: поражен один орган или система органов, есть всего один очаг поражения (в той или иной кости, на коже, в легких и т.п.).
  • Многоочаговая моносистемная: поражен один орган или система органов, но в виде нескольких очагов.
  • Полисистемная: поражено два и более органа или системы органов.

Природа ГКЛ до сих пор вызывает споры: обсуждается как иммунологическая (нарушение иммунной регуляции), так и опухолевая природа заболевания.

Частота встречаемости и факторы риска

Обычно ГКЛ встречается в детском возрасте (до 15 лет), чаще у мальчиков, чем у девочек. Среди детей частота составляет 2-4 случая на 1 миллион. Средний возраст на момент диагностики – около 3 лет.

ГКЛ не является наследственным заболеванием, хотя иногда можно говорить о наследственной предрасположенности. В некоторых источниках предполагается, что болезнь Леттерера-Зиве, которая представляет собой тяжелый полисистемный ГКЛ раннего детского возраста, может иметь наследственную природу. Однако другие специалисты это отрицают.

У взрослых иногда наблюдается необычная форма легочного ГКЛ, где основным фактором риска является курение. Другие факторы риска подробно не изучены – возможно, из-за редкости болезни.

Признаки и симптомы

Гистиоцитоз из клеток Лангерганса

Симптомы ГКЛ зависят от его формы и от того, какие именно органы или системы органов поражены болезнью.

Так, часто встречается поражение костей. В процесс может быть вовлечена любая кость, но преимущественно это кости черепа, ребра, таз, позвонки, кости бедер и голеней.

Костные очаги проявляются болями, в том числе при дотрагивании, припухлостью и возможным возникновением патологических переломов; при поражении челюстей возможно расшатывание и выпадение зубов, а при поражении височной кости – отит или нарушения слуха.

При поражении кожи возникает сыпь различных видов, особенно на волосистой части головы и в кожных складках. При поражении легких возможны упорный кашель и одышка. Может наблюдаться увеличение лимфоузлов, реже – печени и селезенки. В процесс могут быть также вовлечены желудочно-кишечный тракт и центральная нервная система.

Во многих случаях патологический процесс затрагивает гипофиз, что вызывает гормональные проблемы.

Наиболее частым проявлением этих проблем является так называемый несахарный диабет, который характеризуется сильной жаждой и повышенным выделением мочи.

«Классическая триада» симптомов многоочагового ГКЛ (болезнь Хэнда-Шюллера-Крисчена) включает в себя несахарный диабет, дефекты костей (как правило, черепа) и экзофтальм, то есть выпячивание глаза из-за очагов поражения в области глазной орбиты.

Читайте также:  Показания и противопоказания к переливанию компонентов крови

При распространенных формах болезни поражение костного мозга может привести к цитопении, то есть дефициту клеток крови.

Прогноз

При ГКЛ прогноз зависит прежде всего от степени распространенности болезни. Как правило, при одноочаговом поражении или даже при многоочаговом поражении костей практически все больные выздоравливают, иногда даже без специфического лечения.

Если же речь идет о полисистемном поражении организма с нарушением функции жизненно важных органов, то многое зависит от степени этого нарушения. Наиболее тяжелые случаи наблюдаются при полисистемной болезни с выраженным нарушением функции органов (особенно у детей до 2 лет); в данной группе смертность может достигать 40-50%.

В среднем, однако, ГКЛ считается болезнью с хорошим прогнозом: более 90% больных удается вылечить.

Проявления различных форм заболевания

Клинические проявления при патологии весьма многообразны, что обусловлено поражением различных органов и систем.

Болезнь Таратынова, или эозинофильная гранулёма — наиболее частая форма гистиоцитоза из клеток Лангерганса, она диагностируется в 65% случаев. Одиночная гранулёма кости возникает в детском или юношеском возрасте. Болезнь характеризуется лёгким, доброкачественным течением. Симптомами солитарного (одиночного) образования являются ноющие боли, припухлость, быстрая утомляемость. Нередко опухоль выявляют случайно во время рентгенологического обследования. Заподозрить наличие гранулёмы позволяет также анализ крови — для заболевания характерна эозинофилия (повышение числа эозинофилов — одного из подвидов лейкоцитов). Прогноз в таких случаях благоприятный.

У детей до 5 лет болезнь Таратынова характеризуется множественным поражением плоских костей (реже трубчатых) образованными в их полости гранулёмами, содержащими скопления эозинофильных лейкоцитов и пенистых клеток. Чаще всего патология развивается в костях черепа, бедренных и тазовых костях, позвонках. Гранулёматозно-остеолитический процесс в костях приводит к неправильному формированию скелета, частым переломам, образованию опухолеродных узлов при локализации очага на костях черепа. У маленьких детей множественная эозинофильная гранулёма может поражать не только костные ткани, но и слизистые, кожу и внутренние органы, что сопровождается себорейным дерматитом, увеличением печени и селезёнки.

Проявления различных форм заболевания

Эта форма заболевания диагностируется у детей 2–5 лет, реже у взрослых. Разрастание клеток Лангерганса происходит в коже, костях, лимфоузлах и внутренних органах. Заболевание характеризуется множественным образованием гранулём в костях черепа (поражается область глазниц, основания черепа, лобная, височная кости) и поражением гипоталамо-гипофизарной области. На фоне деформации костей черепа возникают хронические отиты, приводящие к снижению слуха, выпячивание или смещение глазных яблок (экзофтальм). Изменения в строении челюстей ведут к неправильному формированию прикуса и выпадению зубов. Инфильтрация гипоталамуса и гипофиза приводит к задержке роста, умственного развития и полового созревания ребёнка.

При возникновении синдрома у взрослых симптомы проявляются в снижении либидо, ожирении у мужчин по женскому типу, развитии мастопатии у обоих полов. Характерными признаками этой формы заболевания являются несахарный диабет, несахарное мочеиспускание, костный ксантоматоз (отложение липидов), пучеглазие. При остром течении болезни поражаются ткани лёгких, печени, селезёнки. Возникают различные кожные высыпания, образованные из плотных папул, локализуются они на груди и в подмышечных впадинах. Для заболевания также характерны изменения в картине крови — эозинофилия, лейкоцитоз.

Читайте также:  В чём причина негативного воздействия радиации на живые существа

Одна из наиболее опасных разновидностей злокачественного гистиоцитоза, диагностируется у грудничков и детей младше 3 лет. Патологическое разрастание клеток Лангерганса происходит стремительно и затрагивает лимфатические узлы, ткани костей, внутренних органов. Наиболее выражены проявления кожной инфильтрации — высыпания в виде коричневых пятен, экземы за ушными раковинами, себорея волосистой части головы. Крупные папулы на верхней части туловища могут изъязвляться. Поражение слизистой приводит к возникновению стоматитов, оголению незрелого дентина дёсен, вульвовагинитам у девочек.

Проявления различных форм заболевания

Природа лангергансоклеточного гистиоцитоза до сих пор вызывает споры: есть основания отнести заболевание как к патологиям иммунологического спектра, так и к онкологии.

При синусном (нелангергансовом) гистиоцитозе развивается воспаление и уплотнение лимфоидной ткани шейных узлов и носоглотки. Возникают характерные изменения в строении лимфатических узлов, из которых наиболее значимым признаком является расширение синусов. Болезнь имеет затяжной, рецидивирующий характер. Симптоматические проявления выражаются в слабости, снижении веса, бессоннице, повышенной потливости и склонности к аллергическим реакциям.

Наследственный гемофагоцитарный синдром проявляется у детей грудного возраста. Причиной заболевания является мутация в гене перфорина, вследствие которой белок, предназначенный для защиты организма от вирусов, синтезируется в недостаточном количестве или вовсе отсутствует. Заболевание имеет неблагоприятный прогноз.

Вирус-ассоциированный гемофагоцитарный синдром считается вторичным заболеванием, спровоцированным вирусными инфекциями в основном семейства герпесвирусов.

Проявления различных форм заболевания

Клиническая картина при этих заболеваниях практически идентична. Наиболее частые симптомы болезни:

  • дисфункции печени;
  • увеличение тканей селезёнки;
  • желтуха;
  • кожные высыпания;
  • отёчность мягких тканей;
  • лихорадка;
  • панцитопения (изменения в составе крови);
  • увеличение лимфоузлов.

Нарушение функций спинного и головного мозга может проявляться в неврологических синдромах. Заболевание увеличивает риск возникновения сепсиса, что ухудшает прогнозы лечения.

Группы препаратов для лечения недуга

Основным способом лечения гистиоцитоза является лекарственная терапия. Выделяют следующие группы медикаментов:

  1. Цитостатические средства. К ним относятся химиопрепараты, используемые для угнетения роста патологических гистиоцитов. Примером служат медикаменты «Азатиоприн», «Метотрексат» и «Винбластин».
  2. Системные и местные кортикостероиды. Список препаратов включает медикаменты «Преднизолон» и «Гидрокортизон».
  3. Антагонисты фолиевой кислоты. Представителем этой фармакологической группы является препарат «Лейковорин».
  4. Иммуномодуляторы. Препарат «Альфа-интерферон».
Группы препаратов для лечения недуга

Гормонотерапия должна проводиться постоянно даже при минимальной активности заболевания. Если у пациента имеются признаки обострения, назначают цитостатики и иммуномодулирующие средства.

Диагностика гистиоцитоза из клеток Лангерганса

На основании расспроса родителей и внимательного осмотра ребенка можно предположить наличие ГКЛ.

Общий и биохимический анализ крови позволяют судить о состоянии костного мозга и функции печени.

Исследование мочи дает возможность подтвердить диагноз несахарного диабета. Для выявления поражения костей выполняютсярентгеновские снимки .

Радиоизотопное сканирование костной системы в ряде случаев позволяет получить дополнительную информацию, однако почти в 30% случаев очаги поражения могут быть не выявлены.

Компьютерная томография (КТ) головного мозга выполняется для выявления очагов поражения.

Биопсия (взятие кусочка опухоли для микроскопического исследования) позволяет установить окончательный диагноз и наметить программу лечения больного.