Исследование сосудисто-тромбоцитарного гемостаза

Пробы на длительность и величину капиллярного кровотечения

При классической пробе Дьюка нижний валик мочки уха после легкого ее согревания прокалывается на глубину 3,5—4 мм. Время кровотечения при таком исследовании в норме не превышает 4 мин, а капли крови на фильтровальной бумаге сравнительно невелики и начинают быстро уменьшаться примерно начиная с 1—1,5 мин после прокола. При выраженных тромбоцитопениях (менее 20 Г в 1 л) и тяжелых дисфункциях тромбоцитов время кровотечения увеличивается до 20—40 мин, пятна крови становятся значительно большими и длительно не уменьшаются либо волнообразно то уменьшаются, то вновь увеличиваются. Проба Дьюка недостаточно чувствительна, у 2/3 больных с тромбоцитопатиями она дает нормальные результаты.

Более чувствительны пробы, в которых время кровотечения исследуется на фоне искусственно созданного венозного стаза, для чего на плечо накладывается манжета от аппарата для измерения артериального давления и в течение всего исследования поддерживается давление, равное 5,3 кПа (40 мм рт. ст.). На фоне такого стаза в пробе Борхгревинка—Ваалера на ладонной поверхности верхней трети предплечья наносятся скарификатором поперечные насечки глубиной 1 мм и длиной 8—10 мм (норма времени кровотечения — до 10 мин), а в пробе Айви с соавт. в той же области предплечья наносится ланцетом для взятия крови из пальца три поперечных прокола глубиной 3 мм (норма времени кровотечения — до 7 мин).

На фоне такого же венозного стаза выполняется исследование по А. С. Шитиковой, при котором в концевую фалангу пальца наносится укол глубиной 3 мм, после чего кончик пальца погружается в стаканчик с 5 мл изотонического раствора хлорида натрия и учитывается время кровотечения в проходящем свете (если раствор очень интенсивно окрашивается кровью, то для дальнейшего наблюдения палец перемещается в другой такой стаканчик). Количество потерянной крови определяется по приросту объема жидкости в стаканчиках (норма времени кровотечения — до 4 мин, объема потерянной крови — от 0,01 до 0,4 мл).

В тесте по Г. Н. Сушкевичу объем теряемой крови определяется по окраске раствора аммиака (0,04 %) , в который погружаются бумажки с пятнами крови, путем колориметрирования на медицинском колориметре.

Показания тестов на длительность кровотечения, отклоняющиеся от нормы, свидетельствуют о выраженном нарушении тромбоцитарно-сосудистого гемостаза, однако при нормальных результатах этих проб не исключается наличие нерезко выраженных тромбоцитопатий.

Классификация тромбоцитопении

Тромбоцитопении принято классифицировать на основании ряда признаков: причин, характера синдрома, патогенетического фактора, тяжести геморрагических проявлений. По этиологическому критерию различают первичные (идиопатические) и вторичные (приобретенные) тромбоцитопении. В первом случае синдром является самостоятельным заболеванием; во втором – развивается вторично, при ряде других патологических процессов.

Тромбоцитопения может иметь острое течение (длительностью до 6 месяцев, с внезапным началом и быстрым снижением количества тромбоцитов) и хроническое (длительностью более 6 месяцев, с постепенным нарастанием проявлений и снижением уровня тромбоцитов).

С учетом ведущего патогенетического фактора выделяют:

  • тромбоцитопении разведения
  • тромбоцитопении распределения
  • тромбоцитопении потребления
  • тромбоцитопении, обусловленные недостаточным образованием тромбоцитов
  • тромбоцитопении, обусловленные повышенным разрушением тромбоцитов: неиммунные и иммунные (аллоиммунные, аутоиммунные, трансиммунные, гетероиммунные)

Критерием тяжести тромбоцитопении служит уровень тромбоцитов крови и степень нарушения гемостаза:

  • I — количество тромбоцитов 150-50х109/л – гемостаз удовлетворительный
  • II — количество тромбоцитов 50-20 х109/л – при незначительной травме возникают внутрикожные кровоизлияния, петехии, длительные кровотечения из ран
  • III — количество тромбоцитов 20х109/л и ниже – развиваются спонтанные внутренние кровотечения.

Комплексный анализ системы гемостаза: коагулограмма

Коагулограмма является комплексом лабораторных тестов, дающих представление о состоянии системы гемостаза, антикоагуляции и фибринолиза.

Среди тестов есть простые (ориентировочные) — позволяющие выявить грубые сдвиги, и уточняющие, которые более детально характеризуют механизм имеющихся нарушений.

К комплексным методам исследования сосудисто-тромбоцитарной системы гемостаза относятся:

  • Время кровотечения
  • Определение числа тромбоцитов
  • Определение адгезионной и агрегационной способности тромбоцитов
  • Исследование ретракции кровяного сгустка и др.

Время кровотечения (ВК) — интервал между временем прокола мякоти пальца и остановкой кровотечения.

В норме остановка кровотечения наступает на 2—3-й минуте от момента прокола и дает представление о функции тромбоцитов.

Читайте также:  Гамма-интерферон: роль и значение в организме человека

Удлинение времени кровотечения наблюдается при:

  • Наследственных тромбоцитопениях
  • ДВС-синдроме
  • Авитаминозе С
  • Длительном приеме аспирина и других антикоагулянтов

Наряду с подсчетом тромбоцитов определяют адгезию тромбоцитов — свойство прилипать к поврежденной стенке сосуда.

Индекс адгезивности в норме — 20—50 %.

Снижение индекса свидетельствует об уменьшении адгезивной способности и наблюдается при:

  • Болезни Виллебранда
  • Тромбоцитопатии (в т. ч. — тромбостении Гланумана)
  • Остром лейкозе
  • Почечной недостаточности

Агрегация тромбоцитов — способность тромбоцитов соединяться. Спонтанная агрегация в норме — 0—20 %.

Повышение агрегационной способности отмечается при:

  • В начальном периоде ДВС-синдрома
  • Атеросклерозе
  • Тромбозах
  • Инфаркте миокарда
  • Сахарном диабете

Снижение агрегационной способности отмечается:

  • При тромбостении Глацмана
  • При болезни Виллебранда
  • При тромбоцитопении

Определение ретракции кровяного сгустка — процесс сокращения, уплотнения и выделения сыворотки крови сгустком после образования фибрина под действием белка, содержащегося в тромбоцитах.

В норме индекс ретракции — 48—64 %.

Индекс ретракции — отношение объема выделенной сыворотки к объему взятой крови. Его снижение бывает при тромбоцитопениях.

К методам исследования коагуляционного гемостаза относятся:

  • Время свертывания
  • Протромбиновый индекс (ПТИ)
  • Определение тромбинового времени
  • Определение количества фибриногена
  • Вктивированное частичное тромбопластиновое время (АЧТВ)
  • Определение толерантности плазмы, и др.

Время свертывания — интервал между взятием крови и появлением в ней сгустка фибрина.

Норма для венозной крови — 5—10 минут.

Норма для капиллярной крови: начало — 30 секунд — 2 минуты, окончание — 3-5 минут.

Увеличение времени свертывания происходит при гипокоагуляции за счет недостатка ряда плазменных факторов свертывания или действия антикоагулянтов. Наблюдается при:

  • Гемофилии
  • Заболеваниях печени

Уменьшение времени свертывания отмечается за счет гиперкоагуляции при:

  • Приеме оральных контрацептивных препаратов
  • После массивных кровотечений

При ДВС-синдроме в первой стадии время свертывания резко ускорено, а во второй и третьей стадии удлиняется вплоть до полного несвертывания.

Степени тромбоцитопении

Первичная тромбоцитопения. Идиопатическая аутоиммунная тромбоцитопеническая пурпура

Первичная тромбоцитопения у детей. Острая идиопатическая аутоиммунная тромбоцитопеническая пурпура

  • полихромность (буквально «разноцветность») – на коже можно обнаружить геморрагии различной окраски, от багровых до зеленоватых;
  • полиморфность – встречаются как точечные (петехии), так и более крупные элементы (экхимозы);
  • несимметричность;
  • спонтанность возникновения (новые элементы обнаруживаются утром после сна).
Читайте также:  Эозинофильная пневмония: причины, симптомы, лечение

крови в мочеголовной мозг

  • склонность к кровотечениям, наблюдавшаяся за полгода и более до появления криза;
  • «беспричинное появление» криза;
  • наличие у пациента очагов хронической инфекции;
  • лимфоцитарная реакция в костном мозге;
  • выраженные и упорные кровотечения в сочетании с генерализованной пурпурой, резистентные к проводимому лечению;
  • развитие острой аутоиммунной идиопатической тромбоцитопенической пурпуры у девочек в период полового созревания.

Первичная тромбоцитопения у взрослых. Хроническая идиопатическая аутоиммунная тромбоцитопеническая пурпуратонзиллитрвотапонос

Диагностика

Самым первым методом выявления тромбоцитопении является клинический анализ крови. В нем обнаруживают дефицит клеток, оценивают зрелость остальных элементов. Это важно для определения причины заболевания. При подозрении на нарушение образования и созревания кровяных пластинок назначается пункция костного мозга.

Для того, чтобы исключить дефицит факторов свертывания, исследуют коагулограмму, а при признаках аутоиммунного характера болезни определяют антитела к тромбоцитам. В дополнение к этим методам рекомендуется УЗИ печени и селезенки, рентгенография органов грудной клетки, иммунологические анализы крови.

Питание при тромбоцитопении

Разработана специальная диета для больных с нарушенной структурой крови. Рекомендуется употреблять в пищу продукты, которые оказывают благотворное влияние на строение кровотока, формирование кровяных клеток и компонентов. Следует исключить из дневного рациона животные жиры, а питаться преимущественно свежими фруктами, ягодами и овощами. Они содержат витамины, минералы, полезные микроэлементы. Продукты должны быть диетическими, но в то же время питательными. Для приготовления блюд можно использовать растительные масла.

Можно готовить куриные бульоны, каши, макароны твёрдых сортов. Рекомендуется выбирать цельнозерновой хлеб из ржаной муки. Также в меню включаются рыбные блюда, содержащие фосфор и кальций, и мясо птицы, прошедшее необходимую термическую обработку. Питание выстраивается сбалансированным, с большим содержанием белков и витамина В. Правильный образ жизни, умеренные физические нагрузки, грамотный выбор пищи помогут достичь стойкой ремиссии при заболевании, укрепить здоровье.