Лечение афибриногенемии. Эффективность

Фибринолитическая система осуществляет фибринолиз – растворение фибриновой пробки и восстановление сосудистой стенки. Эта система состоит из плазминогена (профермент, неактивная форма) и плазмина (протеолитический фермент, активная форма). Субстратами для плазмина являются фибриноген и фибрин, факторы Виллебранда, V, VIII, IX, XII, XIII.

Типовые виды нарушений фибринолитической системы

Выделяют гипер- и гипофибринолитические состояния. Они могут быть приобретенные (встречаются чаще) и наследственные. Чаще встречаются приобретенные нарушения.

Гиперфибринолитические состояния проявляются геморрагическим синдромом и могут развиваться вследствие:

а) избыточной активации фибринолиза, обусловленной:

  • повышенным выделением/введением в кровь активаторов плазминогена (тканевого активатора плазминогена, урокиназы, стрептокиназы);

  • нарушением ингибирования активаторов фибринолиза (при заболеваниях печени);

  • избыточным локальным выделением активатора фибринолиза (при меноррагии, простатэктомии);

  • вторичной активацией вследствие тромболитической терапии.

б) нарушения ингибирования фибринолиза при:

  • ДВС-синдроме;

  • болезнях печени;

  • снижении уровня ингибитора плазминогена, 2-антиплазмина;

  • образовании комплекса плазмина с антиплазмином и (или) плазмина с ингибитором активатора плазминогена (ИАП).

Гипофибринолитические состояния проявляются тромботическим синдромом и могут развиваться при:

  • нарушении активации фибринолиза вследствие пониженного выделения тканевого активатора плазминогена (при антифосфолипидном синдроме, геморрагическом васкулите, гиперлипидемии с высоким уровнем липопротеина А, при наследственных нарушениях его синтеза);

  • избыточном продуцировании ингибиторов активатора плазминогена (наследственно обусловлено);

  • терапии антифибринолитическими средствами (-аминокапроновая кислота).

Афибриногенемия – история изучения, причины, клиника

Афибриногенемия — врожденный гемораргиyарный синдром с аeтосомально-рецессивным образом передачи, происходящий благодаря недостатку синтеза фактора I (фибриногена) и характеризующийся с клинической точки зрения возникновением больших посттравматических кровотечений.

Существует также и приобретенный синдром по поводу чрезмерного расхода фибриногена (in vivo), вызванного либо острым фибринолизом в тяжелой форме, либо синдромом внутрисосудистой диссеминированной коагуляции) В этих случаях уровень фибриногена не спускается однако никогда так низко, чтобы оправдать название афибриногенемии; они входят в категорию суровых гипофибриногенемий, а термин афибриногенемии остается для обозначения врожденного синдрома.

Первый случай описали в 1920 Rabe и Salomon; до 1979 г. в литературе по специальности опубликовано 130 наблюдений.

Клиника афибриногенемии

Для больного с афибриногенемией характерно то, что его тенденция к кровотечению не осуществляется никогда спонтанно; она является всегда последствием какой-нибудь травмы (иногда настолько незначительной, что может пройти незамеченной). Первое проявление болезни происходит в самый момент рождения больного, то есть при отсечении пуповины; эта хирургическая травма вызывает тяжелую геморрагию с очень высоким коэффициентом смертности.

Значительная частота этого раннего начала афибриногенемии (70—80% случаев), по сравнению с столь низкой частотой при гемофилии (3— 4%) объясняется тем, что материнский антигемофильный глобулин, имеющий маленькую молекулу, проходит через плаценту и защищает плода гемофилика при рождении; наоборот, материнский фибриноген, имеющий крупную молекулу, не может пройти через плацентарный барьер для защиты плода афибриногенамика.

Кроме этого, пуповина очень богата тканевым тромбопластином, способным вызывать коагуляцию крови (внешним путем) у плода гемофилика, но без какого-либо действия в случае плода афибриногенемика.

Такой же геморрагический эпизод происходит и по случаю обрезания, у детей мужского пода иудейской или мусульманской религии; здесь частота такая же как и при гемофилии. Геморрагические эпизоды бывают чаще в течение детства, с его неизбежными травмами; у взрослого они значительно редеют.

Тип кровотечения при афибриногенемии более подобен типу при болезни Виллебранда, чем типу при гемофилии. Наиболее частыми бывают наружные геморрагии, либо из слизистых оболочек (эпистаксис, гингиворрагии, кровохаркания, гематурии, гематемезы, мелены) либо из кожных поражений.

Сравнительно редкими являются поверхностные подтеки и гематомы и очень редкими — глубокие гематомы и гемартрозы.

У женщин легко происходят метроррагии, хотя обычно менструации у них нормальные, факт изумительный и необъяснимый, как и факт отсутствия геморрагических поражений при родовых схватках.

Чрезвычайно редко бывают при афибриногенемии перикардические и цереброменингеальные геморрагические осложнения; когда они случаются, исход всегда смертельный.

Тенденция к геморрагии имеет эпизодический характер с промежуточными периодами покоя, которые могут продолжаться несколько месяцев.

Следует отметить умеренный характер геморрагических проявлений при этом заболевании, в противоположность серьезному дефекту коагуляции крови. «Гемофилик со средней формой болезни представляет гораздо более суровую клиническую картину, чем афибриногенемик; это один из парадоксальных аспектов гемостаза» (Macfarlane).

Естественно, тяжелые травмы, зубные экстракции, тонсилэктомии и всякие хирургические вмешательства являются для этих больных столь же опасными, как и для гемофиликов.

Для них добавочную опасность представляет любое расстройство гомеостазии гемостаза (в особенности тромбопения), которое, на фоне отсутствия фибриногена может вызывать очень серьезные геморрагии.

Впрочем, нозологическая идентификация этой болезни по-новому осветила взаимоотношение коагуляции/гемостаз.

Она показала, что наличие фибриногена необходимо в свертывании крови, но что гемостатический механизм более комплексный и что воспрепятствование появлению спонтанного кровотечения зависит не от ФI, а от других факторов (в данном случае от тромбоцитов и капилляров).

Эволюция и осложнения афибриногенемии. Вообще эволюцию афибриногенемии можно считать довольно доброкачественной. Она имеет однако особый характер при ряде геморрагических диатезов.

На одном конце находятся тяжелые случаи со смертностью достигающей 25—35% и затрагивающие главным образом младший возраст; на другом конце находится полное отсутствие осложнений и остатков у больных взрослых возрастов, успешно прошедших фильтр детской смертности.

Смертельные геморрагические случаи у взрослых бывают очень редко; когда же они происходят, причиной смерти являются цереброменингеальные геморрагии.

– Также рекомендуем “Механизмы развития афибриногенемии – патогенез”

Оглавление темы “Коагулопатии”:

Определение фибриногена

В лабораториях фибриноген в крови количественно определяется посредством биохимических методик. Чтобы исключить ошибки, перед забором пробы должны быть соблюдены нижеприведенные условия:

  • перенесение даты исследования, если присутствуют проявления простудных заболеваний;
  • исключение трапез, употребления кофе, чая, спиртных напитков за 12 часов до процедуры;
  • отмена приема фармакологических средств, влияющих на свертывание крови, за несколько дней до исследования (по указанию врача);
  • ограничение физических нагрузок, эмоциональных потрясений перед анализом;
  • отказ от курения минимум за пару часов;
  • принятие стакана чистой воды за четверть часа до забора крови.
Определение фибриногена

Дополнительные исследования

Чтобы понять, почему повышен фибриноген, врач должен получить также данные других показателей общего анализа крови и коагулограммы.

Для оценки состояния свертывающей системы крови необходимо определить:

  • общее времени свертывания крови;
  • протромбиновое время;
  • протромбин по Квику;
  • количество тромбоцитов;
  • активированное частичное тромбопластиновое время (АЧТВ);
  • продукты деградации фибриногена/фибрина (ПДФ);
  • МНО;
  • Д-димеры.

Практическое значение имеет определение производных фибрина. Эти вещества образуются, когда активируется противосвертывающая (фибринолитическая) система крови, начинает разрушаться образовавшийся тромб и тормозится чрезмерная активность фибрина. Под действием плазмина последний разрушается до Д-димеров, растворимых фибрин-мономерных комплексов (РФМК). Их обнаружение в крови имеет важное диагностическое значение и свидетельствует о высокой склонности к тромбозам в кровеносные сосудах, указывает на развитие синдрома диссеминированного внутрисосудистого свертывания.

Читайте также:  Диагностика и лечение идиопатической тромбоцитопенической пурпуры