Миелодиспластический синдром – как избежать лейкоза?

Миелодиспластический синдром (МДС) – это не одна какая-то болезнь, это целая группа различных патологических состояний костного мозга (КМ), отнесенных к гематологии, но пока не причисленных к лейкозам, хотя болезнь оставляет высокий риск перехода в более тяжелую форму (лейкоз).

Коротко о гемопоэзе

Кроветворение (гемопоэз) – процесс, проходящий много стадий, на каждой из которых клетки крови приобретают новые качества (дифференцируются). Конечным результатом этого процесса является выход в периферическую кровь зрелых (или созревающих, но уже имеющих определенные «навыки»), полноценных, способных осуществлять свои функциональные задачи, форменных элементов крови:

Коротко о гемопоэзе
Коротко о гемопоэзе
  • Красных кровяных телец – эритроцитов;
  • Белых клеток – лейкоцитов;
  • Кровяных пластинок (бляшек Биццоцеро) – тромбоцитов.
Коротко о гемопоэзе
Коротко о гемопоэзе

Кроветворение начинается от стволовой клетки, способной, дифференцироваться и давать жизнь всем линиям (росткам) гемопоэза. Миелоидный и лимфоидный ростки пошли от специализированных, обладающих высокой пролиферативной активностью, способных к дифференцировке плюрипотентных клеток.

Коротко о гемопоэзе
Коротко о гемопоэзе

Сбой кроветворения в миелоидном направлении приводит к тому, что сам аномальный клон в некоторой степени теряет возможность продолжать линию

Коротко о гемопоэзе
Коротко о гемопоэзе

Вытекающие из подобных событий последствия – синдром, имеющий различные варианты клинических проявлений, то есть, представляющий собой группу гетерогенных патологических состояний, которая и названа миелодиспластическим синдромом.

Коротко о гемопоэзе
Коротко о гемопоэзе

Общие сведения

Миелодиспластический синдром – группа заболеваний и состояний с нарушениями миелоидного кроветворения и высоким риском развития острого лейкоза . Вероятность развития увеличивается с возрастом, в 80% случаев данный синдром диагностируется у людей старше 60 лет. Мужчины страдают несколько чаще женщин. У детей миелодиспластический синдром практически не встречается. В последние десятилетия гематологи отмечают увеличение заболеваемости среди лиц трудоспособного возраста. Предполагается, что причиной «омоложения» болезни могло стать существенное ухудшение экологической обстановки.

До недавнего времени лечение миелодиспластического синдрома было только симптоматическим. Сегодня специалисты разрабатывают новые методы терапии, однако эффективное лечение этой группы болезней все еще остается одной из самых сложных проблем современной гематологии. Пока прогноз при миелодиспластическом синдроме, в основном, зависит от особенностей течения болезни, наличия или отсутствия осложнений. Лечение осуществляют специалисты в сфере онкологии и гематологии.

Миелодиспластический синдром: лечение

Лечение должно соответствовать типу синдрома, его тяжести, возрасту, общему состоянию здоровья. Для пожилых пациентов актуальна поддерживающая терапия, тогда как в детском возрасте лечение направлено на исцеление.

Переливание крови

Переливание крови поддерживает уровень форменных элементов крови и периодически требуется многим пациентам с миелодиспластическим синдромом. Этот метод относится к поддерживающей терапии, помогая снизить выраженность симптомов.

Переливание крови относится к методам поддерживающей терапии.

Трансплантация костного мозга

Трансплантация костного мозга рассматривается как терапия, ведущая к выздоровлению, снижающая риск лейкемии. Но этот метод обычно показан пациентам в возрасте до 55 лет. Трансплантация заключается в уничтожении патологического костного мозга пациента с помощью химиотерапии и/или облучения и замене его донорским.

Монозиготные близнецы — лучшие кандидаты в доноры. Через 2–4 недели после операции организм должен начать вырабатывать свои здоровые клетки. У пожилых пациентов высок риск атаки со стороны иммунных клеток трансплантата (реакция «трансплантат против хозяина»). В этом случае приходится дополнительно супрессировать иммунную систему.

Факторы роста

Введение стимуляторов продукции клеток крови (эритропоэтина, филграстима, нейпогена, сарграмостима, лейкина) не излечивает синдром, но снижает частоту переливаний крови, которая требуется пациентам.

Иммунотерапия

Иммунотерапия при миелодиспластическом синдроме чаще применяется при гипопластической форме и на ранних стадиях рефрактерной анемии. Использование препаратов (антитимоцитарного и антилимфоцитарного глобулинов, циклоспорина) основано на том, что иммунная система может участвовать в реакциях против костного мозга, вмешиваясь в нормальное кроветворение.

Введение иммунодепрессантов характеризуется большим спектром серьезных побочных реакций (вплоть до анафилаксии и сывороточной болезни), требует приема стероидов и дополнительных процедур по десенсибилизации.

Дифференцирующие препараты

Дифференцирующие препараты (интерфероны, азатидин, амифостин, бутираты- витамины А, D3) призваны стимулировать созревание клеток крови. При их использовании возрастает риск снижения количества лейкоцитов, поэтому терапия проводится под врачебным контролем.

Химиотерапия

Химиотерапия нацелена на уничтожение быстрорастущих аномальных потенциально лейкозных клеток. Стадия ремиссии после высокодозной химиотерапии достигается в 50% случаев, но эта ремиссия кратковременна. Метод используется в период подготовки к операции по пересадке костного мозга.

При миелодиспластическом синдроме лечение народными методами обычно не применяется, но пациенты должны проводить мероприятия, способствующие оздоровлению. Необходимо соблюдать гигиену- избегать нарушений кожного покрова, контактов с любыми химикатами, мест с высоким риском инфекций.

Придется ограничить физическую активность, если она приводит к таким симптомам, как боль за грудиной, одышка, учащение сердцебиения. Могут быть показаны легкие спокойные регулярные упражнения. Прием витаминов, фитосредств, популярных лекарств, которые считаются относительно безопасными при других патологиях (например, аспирина) возможен только после согласования с врачом.

Читайте также:  Геморрагический шок: неотложная помощь и стадии

Внимание, только СЕГОДНЯ!

Причины возникновения:

Первичный (идиоптический) тип — 80-90 % случаев, вторичный&nbsp&nbsp (вследствие предшествующей химиотерапии и др. факторов) — 10-20 %. Большинство (80 %) случаев МДС являются первичными — идиопатическими или de novo (лат. — вновь появившийся, новый).

Вторичный МДС является значительно более неблагоприятным и резистентным к лечению типом МДС, обладающим заведомо более худшим прогнозом в сравнении с первичным МДС. 10-20 % случаев МДС возникают вследствие предшествующей химиотерапии по поводу других новообразований. К препаратам, обладающим доказанной способностью повреждать геном с последующим развитием МДС, относятся алкилирующие агенты (циклофосфан), ингибиторы, топоизомеразы — противоопухолевые агенты растительного происхождения (топотекан, иринотекан и др.), антрациклины (доксорубицин) и подофиллотоксины (этопозид). К МДС также могут приводить радиотерапия и контакт с токсическими материалами.

Факторы риска, первичный МДС:

&nbsp&nbsp &nbsp&nbsp * Контакт с токсинами (бензин, органические растворители, пестициды) &nbsp&nbsp &nbsp&nbsp * Радиация &nbsp&nbsp &nbsp&nbsp * Курение &nbsp&nbsp &nbsp&nbsp * Врожденные и наследственные заболевания &nbsp&nbsp &nbsp&nbsp * Пожилой возраст

Факторы риска, вторичный МДС:

Предшествующая химиотерапия онкологического заболевания или после ТКМ. Прогноз: 5-летняя выживаемость при МДС не превышает 60 %. Трансформация в острый лейкоз ~30 % случаев.

Миелодиспластический синдром – лечение

Лечение миелодиспластического синдрома должно осуществляться комплексно. Тактика терапии определяется клинической картиной, симптоматикой, характером лабораторных показателей. При отсутствии признаков анемии, инфекционных патологий специалисты занимают выжидательную тактику. При МДС с выраженной анемией, нейтропенией и тромбоцитопенией, при повышенном риске лейкоза назначают сопроводительную терапию. В тяжелых случаях показана пересадка костного мозга.

При поздних формах болезни, выраженной клинике показан курс химиотерапии. Общепринятых стандартов данного типа лечения не существует. Специалисты активно занимаются разработкой новых лекарственных средств и препаратов. В отдельных случаях для остановки прогресса болезни, облегчения состояния пациента прибегают к иммуносупрессии.

Миелодиспластический синдром – клинические рекомендации

Как лечить миелодиспластический синдром, какие препараты, в какой концентрации использовать – врачи определяют индивидуально.

  1. Сопроводительное лечение является самой распространенной методикой терапии МДС. Оно предусматривает частые инфузии компонентов крови.
  2. Длительное применение этой группы препаратов способно спровоцировать повышение концентрации железа в крови. Для исключения такой возможности назначают одновременно прием хелаторов, которые связывают железо и выводят его из организма.
  3. При терапии МДС с отсутствием хромосомных мутаций используют иммуносупрессоры. Они подавляют иммунитет, способствуют снижению воспалительного процесса.
  4. Невозможность трансплантации костного мозга является одним из показаний для проведения химиотерапии. Высокие дозировки этих препаратов используют, когда миелодиспластический синдром переходит в лейкоз или имеет место рефрактерная анемия (увеличение концентрации бластов при гиперклеточном костном мозге).

Миелодиспластический синдром – препараты

Лечение МДС включает в себя несколько направлений. В комплексной терапии заболевания зачастую применяется множество лекарственных средств. Среди основных препаратов:

  1. Иммуносупрессоры – помогают ликвидировать нарушения в иммунной системе, которые проявляются образованием аутоантител, развитием аутореактивных клонов Т-клеток. Представители этой группы: Циклоспорин, иммуноглобулин антитимоцитарный.
  2. Ингибиторы гиперметилирования – назначаются при МДС высокого риска, с большой концентрацией бластов: Децитабин, Азацитидин.
  3. Химиотерапия – применяется при повышенном риске перехода в лейкоз: Цитозар.
  4. Стимуляторы тромбопоэза – применяется при выраженном снижении концентрации тромбоцитов, различных кровотечениях: Ромиплостим, Лонифарниб, Типифарниб.

Миелодиспластический синдром – народные методы лечения

Лечение миелодиспластического синдрома народными средствами не приносит результатов. Заболевание трудно поддается медикаментозной терапии, поэтому врачи утверждают об отсутствии эффекта от использования лекарственных растений. Самостоятельный прием народных средств, отваров, настоек может отрицательно сказаться на состоянии здоровья пациента.

Причины развития

Точная причина возникновения миелодиспластического синдрома в настоящее время не установлена, но известны факторы, оказывающие влияние на развитие заболевания.

Миелодиспластический синдром идиопатического типа (первичная форма) развивается в 80-90 % случаев. К факторам, провоцирующим его развитие, относят:

  • воздействие радиации;
  • контакт с пестицидами, органическими растворителями и бензином (воздействие токсинов);
  • курение;
  • наличие врожденных и наследственных заболеваний (нейрофиброматоз, синдром Дауна, анемия Фанкони);
  • прием лекарственных препаратов, которые подавляют иммунитет;
  • пожилой возраст.

В 10-20 % случаев миелодиспластический синдром носит вторичный характер. Заболевание развивается под воздействием химиотерапии при лечении других новообразований. Препаратами, которые способны повреждать геном и вызывать последующее развитие МДС, являются:

  • алкилирующие агенты (циклофосфан), которые в результате относительной избирательности в отношении опухолевых клеток проникают также в здоровые клетки различных тканей и органов, подавляя их деление;
  • ингибиторы топоизомеразы, катализирующие спирализацию и деспирализацию ДНК и оказывающие противоопухолевое действие (топотекан, иринотекан и др.);
  • антрациклины, которые являются противоопухолевыми антибиотиками (доксорубицин и др.);
  • подофиллотоксины, которые являются противоопухолевыми препаратами растительного происхождения (этопозид).

Вторичный миелодиспластический синдром может также развиться в результате радиотерапии и контакта с токсическими веществами.

Лечение

До недавнего времени лечение миелодиспластического синдрома было только симптоматическим. Сегодня специалисты разрабатывают новые методы терапии, однако, эффективное лечение этой группы болезней все еще остается одной из самых сложных проблем современной гематологии. Пока прогноз при миелодиспластическом синдроме, в основном, зависит от особенностей течения болезни, наличия или отсутствия осложнений. Лечение осуществляют специалисты в сфере онкологии и гематологии.

Читайте также:  Диагностика и симптомы повышения и понижения уровня калия в крови

Принятие решений по поводу выбора основной тактики ведения пациентов с данной патологией напрямую зависит от выраженности лабораторного проявления. Отсутствие симптомов геморрагического синдрома, анемии, высокого риска развития инфекционных осложнений является основанием для выбора выжидательной тактики в отношении больного. В подобной ситуации показано исключительно динамическое наблюдение за лабораторным критерием миелопоэза.

Применение терапевтической методики в целях коррекции данного синдрома может быть оправдано лишь в случаях выраженного клинического проявления, а также при повышенном риске трансформации в лейкоз. В рамках лечения при миелодиспластическом синдроме применяют, как правило, консервативные и хирургические методики.

Наибольшее распространение приобрело сопроводительное замещающее лечение, которое подразумевает введение компонентов крови в виде эритроцитарных масс или тромбоконцентрата внутривенно. Следует учесть, что продолжительное лечение с применением гемокомпонента неизбежно спровоцирует перенасыщение организма больного железом, которое в повышенных концентрациях оказывает только токсическое влияние на любые органы и структуры, что, разумеется, вызывает нарушение их функций. Учитывая такую особенность, гемотрансфузию требуется сочетать с использованием препаратов, которые связывают железо и способствуют его элиминации. Например, препарат «Десферал» используют по 20 миллиграмм на килограмм веса больного парентерально в рамках химиотерапии миелодиспластического синдрома.

Парентеральное введение таких веществ, как эритропоэтин и тромбопоэтин используется для дополнительной симптоматической терапии, что никоим образом не оказывает влияния на общую продолжительность жизни больного. Это, в свою очередь, служит приоритетным показателем эффективности лечения данного синдрома. Наличие у пациентов такого явления, как рефрактерная анемия, в качестве одного из признаков патологии выступает обоснованием для применения средств иммуносупрессивного лечения. Для этого назначают «Леналипомид» в суточной дозе по 25 миллиграмм. миелодиспластического синдрома на этом не заканчиваются.

Лечение

Препаратом, чья эффективность в предотвращении развития лейкоза на фоне болезни была не раз доказана, является «Азацитидин», его применение проводят по определенной схеме. Первый курс лечения составляет семь дней, в течение которых больному внутривенно вводится «Азацитидин» в суточной дозе по 75 миллиграмм. В течение последующего цикла терапии суточная доза составляет 100 миллиграмм. Кратность курсового лечения составляет по неделе каждый месяц. Следует учесть, что эффект от применения «Азацитидина» может оказаться очень интенсивным. В связи с этим каждому употреблению препарата обязательно должно предшествовать клиническое исследование анализа крови.

Оценку гематологического изменения следует проводить после ввода препарата. Категорическим противопоказанием для использования «Азацитидина» служит наличие у пациентов тяжелых органических патологий печени и почек, так как лекарства этой фармакологической группы считаются высокогепатотоксичными. Учитывая то, что продукты метаболизма в рамках распада «Азацитидина» элиминируются посредством выделительных функций почек, формируются условия для токсического поражения этих структур. В связи с этим применение лекарства должно проводиться строго под динамическим контролем значений креатинина и мочевины, именно эти показатели выступают основными маркерами почечной недостаточности.

Несмотря на положительные плоды использования медикаментозной корректировки, единственным обоснованным приемом терапии, который позволяет в девяноста пяти процентах случаев добиваться полной ремиссии, выступает аллогенная трансплантация стволовых гемопоэтических клеточных субстратов, правда, применение данного метода практикуется у категории пациентов, которые не старше пятидесяти пяти лет. Этот фактор, к сожалению, ограничивает использование данной техники.

Подобные ограничения обуславливаются тем, что в пожилом возрасте люди крайне тяжело переносят химиотерапию, которая обязательно должна проводиться в рамках подготовки пациентов к трансплантации. Помимо этого, следует учитывать, что в десяти процентах случаев после трансплантации может развиться отторжение трансплантатов, что вызовет угрожающее для жизни больного состояние. В последнее время вполне успешно применяют трансплантацию стволовых клеток, которые забираются не из костного мозга, а непосредственно из циркулирующей периферической крови.

Классификация

Клиническая классификация :

Характеристики различных типов МДС по классификации ВОЗ, 2001 год.

Классификация
Тип МДС Изменения в крови Изменения в костном мозге
Рефрактерная анемия Анемия, меньше 1% бластов Дисплазия эритроидного ростка, меньше 5% бластов
Рефрактерная анемия с кольцевымисидеробластами (РАКС) То же, что и РА То же, что и РА, ≥ 15% кольцевых сидеробластов
Рефрактерная цитопения с мультилинейной дисплазией (РЦМД) Цитопения по 2-3 росткам, меньше 1% бластов Дисплазия,больше 10% клеток 2 или 3 ростков, меньше 5 % бластов, меньше 15 % кольцевых сидеробластов
Рефрактерная цитопения с мультилинейной дисплазией и кольцевыми сидеробластами (РЦМД-КС) То же, что и РЦМД То же, что и РЦМД, ≥ 15% кольцевых сидеробластов
Рефрактерная анемия с избытком бластов, тип I (РАИБ-1) Цитопении, меньше 5 % бластов 5-9% бластов
Рефрактерная анемия с избытком бластов, тип II (РАИБ-2) Цитопении, 5-19% бластов 10-19% бластов
Синдром 5q- Анемия, нормальное или повышенное содержание тромбоцитов Нормальное или увеличенное количество мегакариоцитов с гипосегментированными ядрами; изолированная делеция 5q31
МДС неклассифицированный (МДС-Н) Цитопения Унилинейная дисплазия в нейтрофильном или мегакариоцитарном ростках, Бласты менее 5%, палочки Ауэра отсутствуют

Прогностические показатели у пациентов с МДС в зависимости от степени риска по шкале IPSS.

Сумма баллов Риск по IPSS % Пациентов
0 Низкий 9,4 5,7 31 %
0,5-1,0 Промежуточный-1 3,3 3,5 39 %
1,5-2,0 Промежуточный-2 1,1 1,2 22 %
≥ 2,5 Высокий 0,2 0,4 8 %
Классификация

Прогностические показатели у пациентов с МДС в зависимости от степени риска по шкале IPSS-R.

Сумма баллов Риск по IPSS Срок до перехода в ОМЛ у 25 % пациентов (лет) Медиана общей выживаемости (лет) % Пациентов
≤1.5 Очень низкий Не достигли 8,8 13 %
>1,5≤3,0 Низкий 10,8 5,3 38 %
>3,0≤4,5 Промежуточный 3,2 3 20 %
>4,5≤6,0 Высокий 1,4 1,6 13 %
>6,0 Очень высокий 0,7 0,8 10

Определение группы риска по шкале WPSS.

Классификация
Баллы 0 1 2 3
Вид МДС по классификации ВОЗ РА, РАКС, 5q- РЦМД, РЦМД-КС РАИБ1 РАИБ2
Кариотип Хороший Средний Плохой
Потребность в гемотрансфузиях Нет Регулярная

Кариотип: · Хороший: нормальный, -Y, del 5q, del 20q; · Плохой: более 3х аномалий или аномалии 7 хромосомы ; · Средний: все другие.

Читайте также:  Гемофилия у детей: причины, симптомы, диагностика и лечение

Регулярные гемотрансфузии -переливание минимум 1 дозы эритроцитарной массы каждые 8 недель в течение 4 месяцев.

Классификация

Лабораторная диагностика

Ведущими симптомами МДС являются цитопении, которые диагностируют при стойком снижении гематологических показателей ниже пороговых значений: Hb {amp}lt; 100 г/л; абсолютное число нейтрофилов (АЧН) {amp}lt; 1,5 х 109/л и/или тромбоцитов {amp}lt; 100 х 109/л. Все диагностические процедуры направлены на исключение реактивных цитопений или других клональных заболеваний кроветворной системы.

При дифференциальной диагностике необходимо учитывать анамнестические данные о возможной предшествующей химиотерапии, облучении, иммунотерапии, лечении препаратами радиоактивного йода, профессиональных вредностях, связанными с воздействием вредных веществ (особенно бензола), потреблении алкоголя, курении, склонности к спонтанным кровотечениям и инфекциям.

У молодых пациентов необходимо принять во внимание состояния, указывающие на наследственные нарушения гемопоэза, такие как анемия Фанкони и заболевания связанные с нарушением длины теломер (наследственный дискератоз, апластическая анемия и др.). Для пожилых больных необходимо исключить вторичный характер изменений, в первую очередь ассоциированный с солидными опухолями.

Дисплазия ростков миелопоэза неклонального характера может быть обусловлена целым спектром этиологических факторов.

В12/фолат-дефицитных анемиях; врожденной дизэритропоэтической анемии;

  • аутоиммунных гемолитических анемиях;

  • пароксизмальной ночной гемоглобинурии;

  • алкогольной интоксикации;

  • вирусных инфекциях (гепатиты В и С, ВИЧ, ЭБВ, парвовирус B19);

  • инфекционных заболеваниях (милиарный туберкулез, малярия, лейшманиоз)

  • отравлении бензином, свинцом и другими тяжелыми металлами;

  • как проявление паранеопластической реакции, в том числе при вовлечении костного мозга при лимфомах/лейкозах;

  • аутоиммунных заболеваниях (системная красная волчанка, аутоиммунный тиреоидит);

  • дефиците меди и/или избыточном поступлении цинка с пищей.

2. Дисгранулопоэз может наблюдаться:

  • при использовании лекарственных препаратов (Г-КСФ, иммунодепрессанты);

  • при вирусных инфекциях (ВИЧ, ЭБВ);

  • как проявление паранеопластической реакции;

  • после химиотерапии в период восстановления костного мозга.

3. Дисмегакариоцитопоэз может наблюдаться:

  • при ВИЧ-инфекции;

  • реактивном/паранеопластическом миелофиброзе;

  • при трансплантации костного мозга и после проведенной химиотерапии.

Спектр лабораторных исследований, который поможет в верификации диагноза МДС, представлен ниже.

После полного терапевтического обследования больного, исключившего «вторичный» характер цитопении, необходимо проведение гематологического обследования, которое включает в себя:

  • морфологическое исследование периферической крови и костного мозга для оценки аномалий клеток периферической крови и клеток предшественников;

  • трепанобиопсию костного мозга;

  • цитогенетическое исследование для выявления хромосомных аномалий.

Первичное подтверждение МДС целесообразно проводить в специализированных гематологических центрах (отделениях). Для адекватной верификации диагноза и оценки динамики течения болезни требуются повторные исследования костного мозга через несколько недель, месяцев или даже лет.

В случае если дисплазия присутствует в костном мозге лишь в одном из ростков кроветворения менее, чем в 10% клеток, нет увеличения количества бластов в периферической крови или костном мозге, кольцевые сидеробласты составляют менее 15% от эритроидных предшественников и не выявлено цитогенетических аномалий, то до окончательной верификации диагноза МДС рекомендовано выполнить повторное исследование костного мозга через 3-6 мес.

, в зависимости от динамики клинических проявлений. Такие пациенты, как правило, имеют умеренную цитопению, и быстрое прогрессирование заболевания у них маловероятно. Диагноз рефрактерной анемии (РА) является правомочным, если после 6 мес. наблюдения не было диагностировано любое другое гематологическое или негематологическое заболевание, которое могло бы объяснить появление цитопении.

Для верификации диагноза, определения варианта заболевания и выбора тактики терапии необходимо полное терапевтическое и гематологическое обследование [1,2,3,4,5]

  • Рекомендуется исследование клинического анализа крови тромбоциты ретикулоциты [1,2,4,5]

    Уровень убедительности рекомендаций А (уровень достоверности доказательств – 1)

Профилактика

Специфической профилактики синдрома не существует. Профилактические мероприятия, не допускающие ухудшения состояния больных и предупреждающие трансформацию синдрома в лейкоз:

  • укрепление иммунитета,
  • сбалансированное питание,
  • поддержание гемоглобина на оптимальном уровне,
  • частые прогулки на свежем воздухе,
  • своевременное обращение к врачу при появлении первых признаков синдрома,
  • периодическая сдача анализов и прохождение необходимых исследований,
  • гигиена кожи,
  • защита от контактов с химическими веществами,
  • защита от радиации,
  • ограничение активной физической нагрузки,
  • своевременное лечение простудных и инфекционных заболеваний.