Нарушения свертываемости крови. Гемофилия А. Гемофилия В

Гемофилия — это наследственное заболевание, которое характеризуется аномальными кровотечениями. Они происходят из-за отсутствия определенного вида белка в плазме крови, ответственного за образование сгустка крови. Симптомы гемофилии и способы лечения рассмотрены ниже.

Причины аномалии

Рассматриваемая патология не изучена до конца, поэтому есть только предположения, почему подобные изменения развиваются в человеческом организме. Основная причина заключается в том, что происходит мутация рецессивного гена, который располагается на Х-хромосоме. Его предназначение – контроль и выработка антигемофильного фактора, но из-за изменений, происходящих в хромосомах, указанная функция нарушается. Наследование гемофилии возможно через женский организм, а после рождения мальчики, имея патологию, также передают ее будущему поколению. Тяжелая форма гемофилии у девочек не наблюдается, а взрослые представительницы прекрасного пола, являясь носителем гена, передают недуг по наследству.

Причины аномалии

Возможны и другие причины гемофилии, поскольку некоторые новорожденные мальчики страдают от подобного нарушения в то время, как ни один из родителей не был носителем заболевания. Такой показатель свидетельствует о самопроизвольной этиологии аномального процесса.

Общие сведения

При внутреннем повреждении или ранении кожи для сохранения жизни наш организм запускает особый механизм коагуляции, то есть кровотечение должно быть остановлено. Ответственность ложится на белки в составе крови, их называют факторами свертывания.

Весь процесс условно делят на три этапа:

Общие сведения
  • Первичный гемостаз. Поврежденный сосуд сужается, у отверстия концентрируются тромбоциты, которые слипаются между собой. В норме процесс протекает в течение 3 минут;
  • Коагуляционный гемостаз. По времени длится около 10 минут. Это ответственная фаза, во время которой должны образоваться нити фибрина, чтобы плотно закупорить отверстие в сосуде. Ответственность берут на себя плазменные и тромбоцитарные факторы крови;
  • Фибринолиз. Сосуд восстанавливает свою целостность, отпадает необходимость сохранения сгустка и он распадается.

При гемофилии процесс коагуляции не может протекать по этому сценарию. Патология может заявить о себе в любом возрасте. Чем тяжелее ее форма, тем раньше проявятся симптомы.

Что такое гемофилия. Наследование гемофилии

Гемофилия — это группа наследственных заболеваний крови, при которых кровь не сворачивается должным образом. Кровотечение происходит из-за дефектов кровеносных сосудов, нарушения механизма коагуляции и снижения количества тромбоцитов в крови.

Кровотечения у больных происходят спонтанно и длятся намного дольше, чем у здоровых людей. Особенно опасны для больных гемофилией операции, обширные травмы, падения с высоты и внутренние кровотечения.

Механизм свертывания крови представляет собой процесс, который превращает кровь из жидкости в твердое вещество, и состоит из нескольких стадий свертывания.

В процессе генерируется фибрин, который помогает тромбоцитам формировать тромб/сгусток и останавливает кровотечение.

Гемофилия А, то есть обычная, или классическая, гемофилия является наиболее распространенной формой этого заболевания, и происходит, когда в крови снижается уровень фактора VIII (фактор восемь). Существует также гемофилия типа В, о которой далее будет рассказано более подробно. Пациенты с гемофилией А или В имеют генетический дефект, который приводит к дефициту одного из факторов свертывания крови.

Рисунок 1. Передача гемофилии по наследству

Исторические примеры гемофилии:

  • Королева Виктория была носителем заболевания и передала его своему сыну Леопольду.
  • Царевич Алексей Николаевич, сын Николая II, болел гемофилией, поскольку был потомком королевы Виктории.

Тяжелая гемофилия у женщин встречается крайне редко, чаще всего этим заболеванием болеют мужчины. Женщины лишь являются носителями гена гемофилии. Если у женщины уровень фактора свертываемости крови ниже 40%, возможна легкая или умеренная форма гемофилии.

Кровотечения при этом заболевании чаще всего внутренние — происходят кровоизлияния в суставы, мышцы. Возникают эти кровотечения спонтанно, без очевидной причины или же в результате нетяжелых травм, ушибов. Если внутреннее кровотечение не остановить быстро, образуется отек, человек ощущает боль. Кровоизлияния в суставы и мышцы со временем приводят к таким заболеваниям, как артрит, повреждение суставов, требующее хирургического вмешательства.

Лечение

Подход к лечению этих пациентов следует двум направлениям. Один из них кратковременен и фокусируется на экстренной остановке массивного кровотечения и лечении анемичных состояний. После прекращения кровотечения длительная терапия используется для подавления аутоантител. Кортикостероиды обычно используются для лечения аутоиммунных заболеваний.

Пациенту с аналогичным кровотечением надо найти гематолога или центр лечения гемофилии, потому что антитела могут повторяться, особенно когда нарушается иммунный статус. После первого случая необходимо, чтобы пациент проконсультировался со своим гематологом перед самыми незначительными манипуляциями, и лечение этих пациентов является междисциплинарным.

Современная мировая медицина ясно показывает, что использование активированного фактора VII приводит к эффективности лечения 90-100% и 79-92% в экстренных случаях.

Симптомы гемофилии

Часто симптомы гемофилии у детей обнаруживают еще в раннем возрасте, что проявляется обильной кровоточивостью даже при отсутствии характерных травм. Бывают случаи, что кровоизлияния происходят в головной мозг и суставы.

Читайте также:  Геморрагический синдром: основные причины, виды, клиника, терапия

Перечислим наиболее распространенные и ярко выраженные признаки гемофилии у детей и взрослых, хотя в некоторых случаях болезнь может иметь свои вариации в зависимости от индивидуальных особенностей человека:

  • Спонтанное возникновение синяков на коже из-за незначительных травм, при этом могут появиться обширные гематомы;
  • Склонность к кровотечениям разного характера – кровь из носа, десен (после чистки зубов), посещения стоматолога, минимальных повреждений;
  • Кровотечения внутри суставов – такие гемартрозы сопровождаются отечностью, болью, тугоподвижностью, что приводит к деформациям при несвоевременном обращении за медицинской помощью. Больные гемофилией страдают от данного симптома наиболее часто;
  • Тяжелые кровотечения при различных травмах и кровоизлияния в мозг – серьезные симптомы гемофилии и частые причины смертности от данной болезни;
  • Обнаружение примеси крови в стуле или моче (что может быть проявлением и ряда иных заболеваний, поэтому нужно незамедлительно обратиться к доктору для последующей диагностики и лечения).

Профилактические меры при гемофилии

Так, помимо приема препаратов, которые подбираются индивидуально, существует ряд профилактических мер, которые обязаны знать и соблюдать больные гемофилией. Поскольку им категорически запрещены любые внутримышечные инъекции, введение лекарств лучше заменить таблетками, также желательно избегать подкожных инъекций, либо тщательно следить за тем, чтобы в месте инъекции не образовалась гематома. Гемофилитикам также рекомендуется превентивное применение аппаратов сворачивания крови после любой травмы, даже если заметного кровотечения нет, это не значит, что оно не проявится спустя некоторое время. Особое внимание необходимо уделять здоровью зубов, потому что удаление зуба у больного гемофилией обычно связано с угрозой сильного кровотечения.

Кроме этого, поскольку при гемофилии часты кровотечения в суставы и болезненные, месяцами не проходящие гематомы, больные должны следить за состоянием суставов и при появлении болей, внезапно появляющихся опухолях на мышцах спины и ног (т.е. там, где нагрузка на суставы самая большая), следует немедленно обращаться к врачу. Что же касается народных средств и методов, то против гемофилии как генетического заболевания они бессильны, возможен только прием отваров и настоек для общего укрепления сосудов и повышения сворачиваемости крови. Но, несмотря на все это, больные гемофилией могут, не забывая об ограничениях и лекарствах, жить полноценной жизнью, включая даже желательную для них посильную физкультуру.

Ранняя диагностика

При осмотре малыша микропедиатром сразу после рождения, можно обнаружить самые ранние симптомы гемофилии у детей:

  • кровотечение из перевязанной пуповины;
  • большие синяки на теле (гематомы) на попе, спине, головке новорожденного.

Все вышеперечисленное подтверждение того, что малыш унаследовал ген гемофилии. Но, к сожалению, не всегда диагноз может поставить неонатолог. После того, как маму с малышом выписывают из роддома их принимает под наблюдение участковый педиатр. Весь первый год жизни они регулярно посещают поликлинику. На что надо обратить внимание и что необходимо сообщить врачу для своевременной постановки диагноза?

Есть несколько признаков наследственной коагулопатии, настораживающих родителей и привлекающих их внимание:

  • обильное кровотечение из десен при появлении первых зубов;
  • постоянные большие синяки, даже от незначительных ударов;
  • длительные носовые кровотечения.

После того, как родители заметили симптомы гемофилии у ребенка и обратились к врачу начинается этап обследования и диагностики гемофилии. Этим занимается специалист по заболеваниям крови или гематолог.

Частые носовые кровотечения

Ранняя диагностика

Обследование гематологом

Процесс диагностики гемофилии у детей проходит поэтапно:

  • сначала происходит сбор жалоб. Если ребенок маленький и не может сам рассказать, что происходит, за него рассказывают родители.
  • затем врач собирает анамнез, в том числе семейный. То есть: спрашивает, как давно появились признаки нарушения гемостаза, не было ли таких заболеваний у родственников.
  • происходит детальный осмотр пациента: есть ли ссадины, гематомы, кровоточивость десен и слизистой оболочки носа, припухлость и отечность крупных суставов (коленных и локтевых. При гемофилии часты внутри суставные кровоизлияния).

Для подтверждения диагноза заболевания назначают лабораторные анализы:

  • Исследуется время свертывания венозной крови;
  • определяется время рекальцификации плазмы и АЧТВ (активированого частичного тромбопластинового времени)
  • проводится ДНК-диагностика

И только после получения всех данных гематолог ставит окончательный диагноз.

Осложнения

Лечение гемофилии у детей

 

Гемофилия может сопровождаться такими осложнениями:

  • обширная гематома сдавливает нервные окончания и крупные сосуды, что провоцирует развитие паралича, гангрены;

  • обильные кровотечения на фоне травматизации или операций вызывают развитие тяжелых анемий;

  • излияние крови в головной или спинной мозг приводит к тяжелому поражению нервной системы, нередко с летальным исходом;
  • гортанное кровотечение провоцирует дыхательные расстройства;

  • из-за частых геморрагий в костную ткань развивается асептический некроз.

Также встречаются осложнения иммунного характера: тромбоцитопения, появление в крови ингибиторов факторов свертываемости. Некоторые считают, что ребенок легко может лишится жизни от обширного наружного кровотечения. Такое происходит очень редко. Гораздо большую угрозу представляют скрытые внутренние кровотечения.

Осложнения возникают намного реже, если заболевание у ребенка было вовремя диагностировано, и была подобрана адекватная терапия. Также их риск снижается, если больной избегает определенных видов физической активности, приводящих к травмам, не принимает лекарства, которые влияют на функции тромбоцитов (ацетилсалициловую кислоту и НПВС).

Читайте также:  Общий анализ крови при лейкозе показатели

Гемофилия — это тяжелая наследственная патология. Но если вовремя распознать ее признаки, не пренебрегать профилактической заместительной терапией и дополнительными лечебными мероприятиями, то у ребенка есть все шансы чувствовать себя достаточно комфортно дома и среди сверстников в учебных учреждениях.

 

Осложнения

Читайте в следующей статье: запах ацетона изо рта у ребенка

Осложнения патологии

Гемофилия заболевание, которое грозит не только смертью от сильного кровотечения, но и серьезными осложнениями:

  • Большие гематомы, которые периодически появляются на теле больного, оказывают сильное давление на нервные волокна, что впоследствии приводит к снижению чувствительности пострадавшего участка тела. Это также может вызывать дискомфорт при движении.
  • Кровоизлияния в суставы, которые вызывают гемартроз, могут возникать еще в школьном возрасте. Насколько быстро будет развиваться эта проблема, зависит от того, насколько тяжело протекает гемофилия. Если болезнь протекает легко, то суставные кровоизлияния могут возникать только в результате травм. Для тяжелой формы характерны кровоизлияния «на пустом месте», которые постепенно могут стать причиной инвалидности.
  • Кровоизлияния в головном мозгу возникают очень редко, но шансы на возникновение инсульта все же есть, поэтому необходимо избегать травм головы.

Лечение

Лечение в домаших условиях , Народное лечение

При бессимптомном течении гемофилии С, а также умеренно выра­женном геморрагическом синдроме какое-либо лечение не применяют.

На сегодняшний день разработаны и прошли клиническую апроба­цию концентраты коагуляционного фактора XI, например Hemoleven®, LFB. Их применение при гемофилии С в дозе 20—30 U/kg бывает оправдано при эпизодах выраженного геморрагического синдрома, трав­мах и в качестве профилактики перед хирургическими манипуляция­ми. Поскольку ранее были описаны случаи развития тромботических нарушений на фоне применения подобных концентратов, важнейшей особенностью такой терапии является то, что при их использовании не следует стремиться повысить активность коагуляционного фактора XI более 75%, лучше удерживать его содержание близким к 50%. После расширенных хирургических вме­шательств при гемофилии С бывает достаточно удерживать активность этого коагуляци­онного фактора ~50% в течение недели, затем 30% в течение второй недели; при малоинвазивных хирургических вмешательствах достаточ­но 30—40% на 4-5 сут послеоперационного периода. С целью снижения тромбогенного потенциала в концентраты фактора XI про­изводители перед лиофилизацией продукта добавляют 2—3 Ед/мл анти­тромбина и гепарин в концентрации 3—5 МЕ/мл, а также не рекоменду­ют сочетанное применение концентратов с ингибиторами фибринолиза (аминокапроновой и транексамовой кислотами). Следует с большой осторожностью применять концентраты пожилым пациентам, а также пациентам с эпизодами атеротромбоза и онкобольным.

На сегодняшний день в РФ не зарегистрированы концентраты коагу­ляционного фактора ХI, поэтому для лечения и профилактики геморра­гий при травмах, родах, во время операций у пациентов с гемофилией С рекомендуется использовать свежезамороженную плазму. Период полужизни коагуляционного фактора XI составляет примерно 45—50 ч, поэтому при лечении плазмой следует различать нагрузоч­ную и поддерживающую дозу. Нагрузочная дозировка должна быть 15—20 мл/кг, а поддерживающая дозировка свежезамороженной плазмы примерно 3—6 мл /кг и применяться каждые 12—24 ч. При такой гемотрансфузионной терапии необходим контроль показателей гемостаза с целью не допустить снижения коагуляционной активности фактора XI менее 30%.

Ранее в единичных публикациях была отмечена эффективность DDAVP при профилактике геморрагии в послеоперационном периоде у несколь­ких пациентов с гемофилией С. У пациентов, которым применялся DDAVP, действительно не было кровотечений, но было ли это результатом фармакологического действия препарата не ясно, поскольку уровень фактора Розенталя после применения DDAVP увеличивался весьма незначительно.

При малых геморрагиях у таких больных эффективна транексамовая кислота. В редких случаях низкой эффективности антифибринолитических препаратов при рецидивах меноррагий у женщин, страдающих этим геморрагическим заболеванием, возможно применение гормональных противозачаточных препаратов.

Целесообразность использования рекомбинантного фактора VII при гемофилии С весьма сомнительна, поскольку ранее были описаны тромботические нарушения после его примене­ния. Однако местные гемостатические средства при травмах и хирургических вмешательствах демонстрируют высокую эффективность.

Наблюдать беременность и принимать роды у женщин с гемофили­ей С необходимо в специализированном акушерском пункте при гематологическом центре или в тесной связи со специалистом из гемофилического центра.

У мальчиков из семей евреев-ашкенази перед обрезанием необходи­мо проверить уровень коагуляционного фактора XI. Если активность фактора Розенталя менее 15—20%, процедуру следует отло­жить на 6 мес, а затем повторно определить его уровень. В случае повтор­но выявленного дефицита через 6 месяцев, эту процедуру следует выполнить в условиях стационара с применением концентратов фактора XI или СЗП. При умеренном снижении этого прокоагулянта (20—60%) и отсутствии геморрагического синдрома для осуществления указанной процедуры бывает достаточно назначения антифибринолитических препаратов.

Поскольку в арсенале гемостатических средств многих гематологи­ческих и реанимационных отделений на сегодняшний день отсутству­ют доступные вирусинактивированные концентраты коагуляционного фактора XI, для предупреждения развития вирусного поражения печени детей с тяжелым течением гемофилии С следует вакцинировать против сывороточного гепатита.

Читайте также:  Гистиоцитоз у детей

При гемофилии С вопрос об использовании препаратов, которые потенциально способны нарушить функцию тромбоцитов (аспирин), должен решаться в каждой клинической ситуации индивидуально.

Возможные последствия, осложнения

Самый главный риск такой болезни состоит во внезапном кровоизлиянии в головной или спинной мозг. Оно может начаться в любых важных внутренних органах ребенка.

Осложнения гемофилии проявляются в появлении постоянных сильных болей в суставах, анемии, образовании опухолей.

Образующиеся гематомы могут сдавить нервы или артерии. При некоторых видах кровотечений может произойти удушье.

Для данного заболевания характерны следующие осложнения:

Возможные последствия, осложнения
  • параличи;
  • дыхательная недостаточность;
  • поражения нервной системы;
  • гангрена.

Пациент всегда подвержен риску заражения различными заболеваниями, передающимися через кровь, так как периодически проводится лечение препаратами из чужой крови донора.

При любых медицинских операционных или инъекционных процедурах необходимо предупреждать врача о болезни ребенка, так как он должен быть предельно аккуратен.

Летальный исход в большинстве случаев происходит из-за внутреннего кровотечения, поэтому заболевание важно диагностировать как можно раньше.

Краткая характеристика заболевания

Несмотря на свое жидкое состояние, кровь относят к тканевой структуре организма, обеспечивающей многие жизненно важные функции. Основными из таких задач являются обеспечение доставки питательных веществ к клеткам, выведение из них продуктов распада, а также — организация защитных сил противостояния организма патологическому воздействию чужеродных веществ — иммунитет.

Кровь состоит из форменных элементов — клеток крови, и жидкой части — плазмы. Плазма крови выполняет транспортные задачи по доставке к месту назначения форменных элементов и некоторых питательных веществ. Клетки крови, кроме трофических функций, обеспечивают, также, и иммунные.

У системы крови имеется механизм локальной защиты от кровопотери вследствие повреждения кровеносных сосудов, который обеспечивает образование плотных сгустков, буквально закупоривающих поврежденный просвет. Такой процесс называют свертываемостью или коагуляцией крови, а сам процесс защиты — гемостазом.

Суть процесса состоит в концентрации отдельных форменных элементов крови в месте повреждения и выделение ими веществ, в основе которого лежит образование белка фибрина, в нитях которого «запутываются» форменные элементы крови, частично разрушаются там и образуют плотный сгусток — тромб , который запечатывает отверстие поврежденного кровеносного сосуда.

Гемостаз — очень сложный биохимический процесс, протекающий в несколько последовательных стадий, чередующихся друг за другом. Началу первой стадии гемостаза всегда предшествует механическое повреждение стенки кровеносного сосуда с последующим проникновением плазмы крови и ее форменных элементов в межтканевые просветы, что и является сигналом запуска процесса свертываемости.

Остановка кровотечения происходит в две основные стадии.

  1. Первая стадия носит название первичного сосудисто-тромбоцитарного гемостаза и служит началом запуска основных механизмов системы свертывания крови. Во время первичного гемостаза происходит рефлекторное сужение просвета поврежденного кровеносного сосуда и сбор большого количества форменных элементов крови — тромбоцитов, по краям повреждения, тем самым обеспечивается первичная остановка кровотечения, благополучно завершающаяся при повреждении мелких кровеносных сосудов, кровь в которых движется с минимальным давлением.
  2. Вторая, обширная стадия непосредственного свертывания крови, включающая в себя фазы активации, коагуляции и ретракции, организуется вслед за первой, и имеет преобладающее значение в случае значительного повреждения крупных кровеносных сосудов. Стоит отметить, что защитная система остановки кровотечения не способна организовать закупорку повреждений в крупных, магистральных артериях и венах, поэтому без оказания первой медицинской помощи, человеку грозит неминуемая смерть в результате кровопотери.
Краткая характеристика заболевания

Свертывание крови на месте образования первичной тромобоцитарной пробки — процесс ферментативный и многоступенчатый, финалом которого должно явиться образование тромба — твердого образования, состоящего из нитей фибрина и сплетенных в них форменных элементов крови. Ферментативный — значит для активации каждой ступени требуется наличие в участке повреждения ферментов — сложных химических образований, в основе которых, чаще, всего лежат белковые соединения.

Белки, играющие роль ферментов в процессе свертывания крови, называют факторами свертывания.

Если в системе создаются условия, препятствующие образованию хотя бы одного из последовательно образующихся факторов свертывания — гемостаз становится неполноценным или невозможным. Образование сгустка крови останавливается ровно на той ступени, для запуска которой требуется отсутствующий или функционально слабый фактор.

Факторы свертывания крови, как ферменты, всегда существуют в плазме крови и тромбоцитах в неактивном — проферментном состоянии. Именно повреждения внутренней оболочки кровеносного сосуда — эндотелия и выход крови в межклеточное пространство, стимулируют переход фибриногена в фибрин под влиянием тромбина — взаимодействия фактора свертывания I и фактора свертывания II. Далее процесс протекает каскадно и завершается образованием плотного сгустка крови.

Стоит отметить, что в ступенчатом ферментном каскаде процесса свертывания крови всего участвует 13 факторов, содержащихся в плазме крови и 22 тромбоцитарных фактора.

У здорового человека, в зависимости от величины повреждения кровеносного сосуда, на период первичного гемостаза затрачивается от одной до трех минут. Для непосредственного свертывания крови необходимо до 10-12 минут. То есть, показателем физиологического здоровья системы крови, явится полная остановка кровотечения из мелких кровеносных сосудов подкожной клетчатки или поверхностей внутренних органов, в течение 12 минут.