Острый миелобластный лейкоз: диагностика, лечение, прогноз

Формула изобретения

Способ прогнозирования развития дифференцировочного синдрома (ДС) у больных с впервые выявленным острым промиелоцитарным лейкозом путем клинического и лабораторного исследования, включающий определение температуры тела, числа лейкоцитов, промиелоцитов в периферической крови и тромбоцитов, уровня гемоглобина, индекса активированного парциального тромбопластинового времени (АПТВ) и протромбинового индекса (ПТИ), концентрации фибриногена, мочевины и креатинина, отличающийся тем, что при наличии фебрильной температуры, снижении количества тромбоцитов менее 20·109/л (глубокая степень тромбоцитопении), удлинении индекса АПТВ относительно нормы до начала лечения ATRA, снижении гемоглобина до 73 г/л после назначения ее перед развитием ДС, сохраняющейся гипофибриногенемии и глубокой степени тромбоцитопении, одновременном нарастании количества мочевины и креатинина в динамике лечения по сравнению с исходными величинами, независимо от количества лейкоцитов и промиелоцитов периферической крови с высокой долей вероятности можно констатировать возможность развития дифференцировочного синдрома.

Определение понятия и классификация

В настоящее время принято следующее определение этого заболевания.

Лейкоз — это системное заболевание крови, характеризующееся бес контрольной пролиферацией и омоложением кроветворных элементов с нарушением их созревания и метаплазией кроветворной ткани.

В данном определении необходимо выделить несколько важных положений:

будучи системными заболеваниями крови, лейкозы поражают, как правило, всю кроветворную систему, включая эритропоэтический, лейкопоэтический и тромбопоэтический ростки костного мозга;

в основе лейкозов лежит бесконтрольный рост и нарушение диф-ференцировки (созревания) кроветворных клеток, что, как известно, наблюдается при злокачественных опухолях;

при лейкемиях развивается метаплазия кроветворной ткани, при которой один из кроветворных ростков начинает развиваться в нетипичной для него ткани, например: миелоидные клетки появляются в лимфоидных органах, лимфоидные клетки — в костном мозге. Существует несколько классификаций лейкозов, каждая из которых основана на соответствующих критериях, определяющих особенности заболевания.

I. По течению процесса:

острые;

хронические.

В настоящее время при качественной терапии острые лейкозы нередко протекают более благоприятно, чем хронические. Более того, при агрессивной химиотерапии острого лимфолейкоза у детей в 70 % случаев наступает полное выздоровление, а в 90 % — стойкая ремиссия.

II. По источнику образования опухолевого клона лейкемии:

миелопролиферативные (миелолейкозы);

лимфопролиферативные (лимфолейкозы).

III. По количеству лейкоцитов в периферической крови пациента:

лейкемическая (количество лейкоцитов больше 50 тыс./мкл крови);

сублейкемическая (от 10 до 50 тыс./мкл крови);

алейкемическая (количество лейкоцитов находится в границах нормы);

лейкопеническая (менее 4 тыс./1 мкл крови).

Картина крови при остром промиелоцитарном лейкозе

Картина крови характеризуется выраженным полиморфизмом бластных клеток.

Многие клетки имеют цитоплазматические выросты, напоминающие псевдоподии. Цитоплазма окрашивается в различные оттенки голубого цвета (по Маю—Грюнвальду или Романовскому—Гимзе). Обычно она густо заполнена довольно крупной полиморфной фиолетово-бурой зернистостью, многочисленной и на поверхности ядер. В ряде клеток имеется два типа гранул: более крупные — темно-фиолетовые и более мелкие — фиолетово-розовые.

В цитоплазме лейкозных клеток нередко обнаруживаются тельца Ауэра. Помимо телец Ауэра при этой форме лейкоза бывают эозинофильные гранулы двух видов: круглые гомогенные и с редкими миелоновыми фигурами.

В зависимости от морфологических особенностей лейкозных клеток выделяют два варианта острого промиелоцитарного лейкоза:

• типичный — макрогранулярный;
• микрогранулярный, который встречается примерно в 20 % всех случаев данной формы лейкоза.

При типичном, макрогранулярном, варианте основную массу лейкозных клеток составляют элементы, имеющие крупную зернистость, напоминающую по величине зернистость базофильных гранулоцитов и тканевых базофилов, и лишь небольшой процент — элементы с мелкой, иногда пылевидной азурофильной зернистостью.

При микрогранулярном варианте преобладают клетки второго типа, мелкозернистые. Они отличаются, кроме того, небольшими размерами, неправильными контурами, уродливостью ядер, часто дву- или многодольчатых. При микрогранулярном варианте чаще, чем при макрогранулярном, наблюдаются лейкоцитоз и выход лейкозных клеток в кровь.

Острая форма промиелоцитарного лейкоза

Некоторые заболевания крови чаще поражают детей. Острый промиелоцитарный лейкоз относится как раз к таковым и представляет собой рак белых кровяных телец. Механизм развития этой патологии заключается в чрезмерном образовании и накоплении в костном мозгу незрелых гранулоцитарных клеток.

К заболеванию приводят генные и хромосомные аномалии. Течение болезни острое, с наличием характерной клинической симптоматики. Диагностируют ее по внешним признакам и данным лабораторных исследований. Лечение производится посредством введения трансретиноевой кислоты.

Прогноз при этом типе заболевания относительно благоприятный.

Этиология патологии и факторы риска ее развития

Болезнь является генетически обусловленной. Главной ее причиной выступает дефект гена RAR, кодирующего рецепторы ретиноевой кислоты.

Заболевание белого ростка крови развивается вследствие таких причин:

• Генетические и хромосомные аномалии. Они характеризуются транслокациями участков хромосом, активациями патологических генов с запуском неконтролируемого размножения клеток-мутантов.
• Воздействие радиации. Обучение легко проникает через все ткани организма, попадая в костный мозг, где нарушает клеточное деление.
• Тератогенные факторы. Если на плод во время беременности воздействовали физические и химические агенты, это может привести к врожденным дефектом кроветворения.
• Использование гербицидов и инсектицидов. Употребление в пищу продуктов, в которых содержится остаточная концентрация этих химических веществ, также приводит к генным аномалиям.

Как распознать заболевание?

Одним из симптомов есть проявления синяков, которые возникают вследствие подкожного кровоизлияния.

Острый промиелоцитарный лейкоз дебютирует такой клинической симптоматикой:

• Астенизация организма. Ребенок или взрослый ощущают постоянную усталость, разбитость, головную боль и нежелание что-либо делать.
• Анемия. На фоне нарушения одного из участков кровяного ростка возникает малокровие.
• Одышка с нарушениями дыхательного ритма.
• Гипертермия. Температура чаще держится на субфебрильных цифрах, но может доходить до лихорадки.
• Кровоточивость десен.
• Самопроизвольное возникновение синяков. Они являются подкожными кровоизлияниями, возникающими вследствие тромбоцитопении — недостаточного количества свертывающих факторов крови.
• Склонность к инфекционным заболеваниям. Пациенты часто болеют вирусными и бактериальными инфекциями, сопровождающимися тяжелыми осложнениями.

Диагностика недуга

Лейкоз диагностируют по таким критериям:

• Лейкопения. Это низкое содержание в крови белых кровяных телец.
• Тромбоцитопения. Этим термином обозначают пониженное содержание тромбоцитов, обеспечивающих свертываемость крови.
• Эритропения. Общий анализ крови дает низкий показатель эритроцитов — клеток, переносящих тканям кислород.
• Периодический лейкоцитоз с наличием бластов. Это аномальное повышение концентрации лейкоцитов в период выброса патологических клеток из костного мозга.
• Коагулопатия. Этим термином обозначают нарушения свертывающих и противосвертывающих свойств крови.
• Наличие кровоизлияний при кожных и жгутовых пробах.

Методы лечения

Метотрексат в комплексном медикаментозном лечении способствует уничтожению злокачественных клеток.

Промиелоцитарный лейкоз лечится с помощью препаратов ретиноевой кислоты и мышьяка.

Пациентов госпитализируют в онкологический стационар, где им дают также цитостатики — «Метотрексат» и «Митоксантрон». Все эти лекарства убивают злокачественные клетки, позволяя костному мозгу продуцировать нормальные. Применяют также медикаменты из группы антрациклинов.

К ним относятся «Доксорубицин», «Даунорубицин» и «Идарубицин». Лечение производится по специальной схеме, с учетом чувствительности костномозговых структур. От трансретиноевой кислоты существует ряд побочных эффектов, объединяемых в синдром.

Его составляющими являются головная боль, лихорадка, периферические отеки и синдром диссеминированного внутрисосудистого свертывания.

Прогноз при патологии

Продолжительность жизни при этом тяжелом заболевании крови составляет от 10 до 12 лет. Это достаточно длительный период, если сравнивать с другими болезнями кровяного ростка.

Патология прогрессирует в 70% случаев. Поэтому прогноз является относительно благоприятным с учетом положительного ответа пациента на лечебную тактику.

Если у больного наблюдаются изменения в костном мозгу и периферической крови, это означает, что его шансы выжить повышаются. Прогноз улучшается также у тех пациентов, у которых заболевание дебютировало в более старшем возрасте.

У малышей подобный диагноз практически всегда приводит к летальному исходу.

Диагностика

Острая лейкемия выявляется с применением ряда диагностических мероприятий.

Диагностика включает в себя:

• Развернутый анализ крови. С его помощью выявляется содержание в крови бластных элементов и уровень остальных кровяных телец. При лейкемии обнаруживается избыточное количество бластов и сниженное содержание тромбоцитов, зрелых лейкоцитов, эритроцитов.
• Взятие биоматериала из костного мозга. Применяется для подтверждения диагноза и проводится после проведенных обследований крови. Этот метод применяется не только в процессе диагностики, но и на протяжении лечения.
• Биохимический анализ. Дает информацию о состоянии органов и тканей, содержании различных ферментов. Этот анализ назначается для получения развернутой картины поражения.
• Другие виды диагностики: цитохимическое исследование, генетическое, УЗИ селезенки, брюшной полости и печени, рентген зоны груди, диагностические мероприятия для выявления степени поражения головного мозга.

Могут быть назначены и другие методы диагностики, в зависимости от состояния пациента.

Какой прогноз

Считанные недели остается жить больному при промиелоцитарном лейкозе, если не принять срочных мер по лечению. Прогноз – плохой. Только лишь при использовании современных протоколов в терапии врачам удается добиться некоторых улучшений и устойчивой ремиссии в 90% случаев.

Сегодня доступны эффективные препараты при лечении, но данная форма лейкемии – тяжелейшая. При непринятии мер по проведению укоренной терапии смерть может наступить в течение суток, и исход очевиден.

Главное, чтобы была в нужный момент в наличии ретиноевая кислота или ретиноид, эффективный препарат, позволяющий снизить риск наступления внезапной смерти. Это одна из тяжелых форм лейкоза, и прогноз неутешительный.