Принципы лекарственной терапии анемий и эритремий

Истинная полицитемия (эритремия, болезнь Вакеза) – хронический лейкоз с поражением на уровне клетки-предшественницы миелопоэза с характерной для опухоли неограниченной пролиферацией этой клетки, сохранившей способность дифференцироваться по трем росткам, преимущественно по красному.

Симптомы эритремии крови

Заболевание имеет три стадии: начальная, эритремическая и анемическая. Каждая из этих стадий характеризуется своеобразной симптоматикой.

Начальная стадия . В этой фазе могут проявляться такие признаки: покраснение кожи и слизистых оболочек, головные боли, дискомфорт пальцев рук и ног. Селезёнка имеет незначительное увеличение. Срок течения стадии – пять лет.

Эритремическая стадия . При пальпации селезёнки отмечается её значительное увеличение. Кровь становится более вязкой, нарушается её свёртываемость. Симптомы болезни становятся агрессивными и выражаются в следующих состояниях:

  • слабость, головные боли;
  • зуд кожи после попадания на неё воды;
  • омертвление тканей верхних и нижних конечностей;
  • болевые ощущения кончиков пальцев;
  • инфаркт миокарда;
  • инсульт;
  • тромбоз глубоких сосудов;
  • ишемическая болезнь сердца.

Средняя длительность заболевания – 10 лет, после чего эритремия переходит в более тяжёлую степень.

Анемическая стадия . Увеличиваются риски развития инсульта, инфаркта миокарда и острого тромбоза. Эта стадия опасная тем, что имеет осложнения:

  • острый лейкоз;
  • миелолейкоз;
  • гипопластические изменения кроветворной системы.

Формула крови у больных смещена: анализ указывает на эритроцитемию, нейтрофилёз и панмиелоз.

Основные принципы лечения эритремии

Целью лечения является нормализация уровня гемоглобина до 140-150 г/л (85-90 ЕД), так как именно данный показатель повышает риск сосудистых осложнений, причем очень резко. В настоящее время для лечения эритремии применяют два метода:

  1. Кровопускание – проводится для уменьшения объема крови и массы эритроцитов.
  2. Цитостатическая терапия – применяется при II эритремической стадии болезни.

У пациентов в возрасте от 50 лет или лиц, страдающих патологиями сердечно-сосудистой системы, удаляют однократно не более 300 мл крови, а промежуток между кровопусканиями чуть удлиняют. Для профилактики тромботических осложнений в день процедуры и накануне кровопусканий следует проводить дезагрегантную терапию:

  • «Ацетилсалициловая кислота» – по 0,5-1 г/сутки;
  • «Курантил» – по 150-200 мг/сутки;
  • перед кровопусканием непосредственно рекомендуется введение 400 мл препарата «Реополиглюкин».

Iiв стадия – эритремический процесс с миелоидной метаплазией селезенки:

— спленомегалия, умеренная гепатомегалия

— красно-цианотичная кожа

— стабильно повышенное АД с выраженной церебральной симптоматикой

— тромбозы коронарных и церебральных сосудов, сосудов нижних конечностей с соответствующей клиникой

— иногда — кровотечения (хронический ДВС-синдром с потреблением) из десен, носа и др.

— может впервые появиться язва желудка и ДПК, нарушение обмена мочевой кислоты (клиника подагры), мочекаменная болезнь

— в крови: панцитоз, обилие клеток крови забивает микроциркуляторное русло, начинается истощение больного, шок, реакции в органах и тканях с потерей их функции

III стадия – терминальная — анемическое перерождение доброкачественной опухоли в злокачественную: типична клиника ХМЛ, который дает бластный криз; если исход в миелофиброз (т.е. фиброз стромы КМ) – снижение уровня эритроцитов (анемия), тромбоцитов, лейкоцитов.

Исходы истинной полицитемии: ХМЛ с бластными кризами; миелофиброз с панцитопенией.

Диагностика:

1. ОАК: повышение эритроцитов и гемоглобина, тромбоцитов, лейкоцитов, СОЭ резко замедлена (1 мм или прочерк); увеличена активность щелочной фосфатазы лейкоцитов

2. Трепанобиопсия подвздошной кости проводится с целью морфологического подтверждения диагноза

3. Миелограмма: пролиферативная стадия – гиперплазия трех ростков кроветворения, патологические мегакариоциты, отсутствие отложений железа, признаки начинающегося фиброза (повышенное содержание ретикулина); стадия истощения – неэффективный гемопоэз, фиброз кроветворной ткани, скопление мегакариоцитов

4. Другие исследования (концентрация эритропоэтина в крови, цитогенетическое исследование для выявления филадельфийской хромосомы, УЗИ, КТ) на предмет обнаружения эритропоэтин секретирующих опухолей.

Лечение истинной полицитемии:

1. Ликвидация плеторы: кровопускание по 300-500 мл за раз через день до Hb 150 г/л, затем реополиглюкин и дезагреганты (трентал) в/в; эритроцитаферез 1-2 процедуры через 5-7 дней (забирается 1,0-1,5 л крови, возвращается плазма).

2. Борьба с миелоидной пролиферацией: цитостатики — гидроксимочевина, интерферон-α, анагрелид (сдерживает гиперпродукцию тромбоцитов)

3. Лечение исходов болезни:

а) миелофиброза: гемотрансфузии (эритроцитарная и тромбоцитарная массы), спленэктомия, анаболические стероиды (ретаболил)

б) ХМЛ, бластного криза: цитостатическая терапия

4. Лечение осложнений болезни: сосудистых тромбозов – антикоагулянты, антиагреганты; гиперспленизма – удаление селезенки; гиперурикемии — аллопуринол 300-1000 мг/сутки

Симптоматические эритроцитозы:

а) абсолютные:

1. вызванные гипоксией: «высотная болезнь», ХОБЛ, врожденные «синие» пороки, синдром Пиквика, карбоксигемоглобинемия, гемоглобинопатии с повышенным сродством к кислороду

2. вызванные повышенной продукцией эритропоэтина: гипернефроидный рак почек, гемангиобластома мозжечка, рак печени, миома матки, опухоли коркового и мозгового слоя надпочечников

б) относительные: потеря жидкости организмом (инфекции, панкреатит и др.), алкоголизм, системная гипертензия, стресс-эритроцитоз и др.

Жалобы и клиническая картина

Симптомы эритремии проявляются постепенно. Из-за увеличения количества эритроцитов, которые не могут в полной мере выполнять собственные функции, у пациентов наблюдается:

  • покраснение кожных покровов, в особенности лица;
  • пациенты жалуются на типичные симптомы гипоксии: головную боль, повышенную утомляемость, головокружения;
  • значительно увеличена в размере печень – гепатомегалия;
  • размеры селезенки значительно превышают нормальные значения;
  • после продолжительного контакта с водой возникает нестерпимый зуд;
  • длительность кровотечений значительно увеличивается;
  • снижение зрительной, слуховой чувствительности;
  • краснота конъюнктивы глаз из-за увеличения количества красных кровяных телец;
  • варикоз глубоких вен нижних конечностей;
  • нарушение функционирования иммунной системы, учащение инфекционных, вирусных заболеваний;
  • возможно появление некротических изменений пальцев ног, рук;
  • из-за увеличения вязкости крови формируются тромбы, последствиями которых может стать инфаркт миокарда;
  • возможно усугубления воспалительного процесса в желудочно-кишечном тракте, часто проявляются прободающие язвы желудка или двенадцатиперстной кишки.

При хронической эритремии все подобные признаки проявляются относительно медленно и выражены в меньшей степени, чем при острой форме патологии. Однако изменения в организме требуется немедленно описать лечащему врачу для того, чтобы избежать серьезных осложнений, способных привести к летальному исходу.

Эритремия у детей часто бывает вызвана другим заболеванием и является симптомом, относительной или ложной патологией органов кроветворения. Такую форму течения называют вторичной эритремией, симптомы и лечение будут зависеть от основной болезни.

Если о причинах полицитемии и сказать-то нечего, то о клинических проявлениях можно говорить долго и много. Они ярки и разнообразны, так как уже со 2 степени развития болезни в процесс оказываются втянутыми буквально все органы. Субъективные ощущения больного бывают общего характера:

  • Слабость и постоянное чувство усталости;
  • Значительное снижение работоспособности;
  • Повышенная потливость;
  • Головные боли и головокружения;
  • Заметное снижение памяти;
  • Зрительные и слуховые расстройства (снижение).
Жалобы и клиническая картина

Жалобы, свойственные данному заболеванию и характеризуемые его:

  • Острая жгучая боль в пальцах рук и ног (сосуды забиваются тромбоцитами и эритроцитами, которые образуют там мелкие агрегаты);
  • Болезненность, правда, не такая жгучая, в верхних и нижних конечностях;
  • Зуд тела (следствие тромбозов), интенсивность которого заметно усиливается после душа и горячей ванны;
  • Периодическое появление сыпи типа крапивницы.

Очевидно, что причина всех этих жалоб – нарушение микроциркуляции.

По мере дальнейшего развития заболевания формируются все новые и новые симптомы:

  1. Гиперемия кожи и слизистых за счет расширения капилляров;
  2. Боли в области сердца, напоминающие стенокардию;
  3. Болезненные ощущения в левом подреберье, вызванные перегрузкой и увеличением селезенки за счет накопления и разрушения тромбоцитов и эритроцитов (она является своеобразным депо для этих клеток);
  4. Увеличение печени и селезенки;
  5. Язвенная болезнь желудка и 12-ти перстной кишки;
  6. Дизурия (затруднен акт мочеиспускания) и боли в поясничной области вследствие развития мочекислого диатеза, причиной которого стал сдвиг в буферных системах крови;
  7. Боли в костях и суставах в результате гиперплазии (избыточного разрастания) костного мозга;
  8. Подагра;
  9. Проявления геморрагического характера: кровотечения (носовые, десневые, кишечные) и кожные кровоизлияния;
  10. Инъекции сосудов конъюнктивы, из-за чего глаза таких больных называют «кроличьими глазами»;
  11. Телеангиэктазии;
  12. Склонность к тромбозам вен и артерий;
  13. Варикозное расширение вен голени;
  14. Тромбофлебиты;
  15. Возможен тромбоз коронарных сосудов с развитием инфаркта миокарда;
  16. Перемежающаяся хромота, которая может закончиться гангреной;
  17. Артериальная гипертензия (почти 50% больных), порождающая склонность к инсультам и инфарктам;
  18. Поражение органов дыхания ввиду расстройства иммунитета, который не может адекватно отвечать на инфекционные агенты, вызывающие воспалительные процессы. В данном случае эритроциты начинают вести себя подобно супрессорам и подавляют иммунологическую реакцию на вирусы и опухоли. К тому же, в крови они находятся в ненормально высоком количестве, что еще больше усугубляет состояние иммунной системы;
  19. Страдают почки и мочевыводящие пути, поэтому у больных появляется склонность к пиелонефриту, мочекаменной болезни;
  20. Не остается в стороне от происходящих событий в организме и центральная нервная система, при вовлечении ее в патологический процесс появляются симптомы нарушения мозгового кровообращения, ишемического инсульта (при тромбозах), кровоизлияния (реже), бессоница, нарушение памяти, мнестические расстройства.
Читайте также:  Безболезненная шишка на шее может быть опасной болезнью

Дифференциальная диагностика эритремии

Относительные эритроцитозы — масса эритроцитов в крови не возрастает. Развиваются при потере жидкости (повышенная потливость, рвота, понос, ожоги, прием диуретиков).

Если масса эритроцитов нормальна, а объем плазмы уменьшен, диагностируется относительный эритроцитоз.

Если масса циркулирующих эритроцитов увеличена, следует провести артериальную оксигемометрию для исключения гипоксических эритроцитозов.

При эритроцитозах не наблюдаются зуд кожи и спленомегалия, в крови отсутствуют лейкоцитоз и тромбоцитоз, гематокрит повышен незначительно.

Дифференциальная диагностика эритремии и сублейкемического миелоза основана на данных гистологического исследования костного мозга, которое часто повторяют, пока не обнаружится преобладание пролиферации в той или иной зоне кроветворения.

Диагностические мероприятия

Диагноз эритремии выставляют на основании симптомов, а также объективных критериев и данных различных клинических анализов. Как уже несложно догадаться, ключевыми показателями в постановке «вердикта», стадии и тяжести, будут результаты различных анализов крови. В первую очередь ценной информацией для врача является результат общего анализа крови. Именно показания повышенного содержания различных форменных элементов, становятся первыми лабораторными признаками эритремии. Наименование метода диагностики и его показатели при данной патологии, описаны ниже.

Лабораторные исследования

Эритремия – это заболевание крови. Следовательно большинству изменений будет подвержена эта субстанция организма. Измеряют как количественные показатели форменных элементов, так и некоторые их качественные функции. Исследованию подвергают и костный мозг. Виды анализов:

  1. общий анализ крови, самый распространенный метод диагностики, показывающий наличие повышенного содержания эритроцитов (эритроцитоз), гемоглобина, лейкоцитов и тромбоцитов;
  2. биохимический анализ крови, выявляет повышение уровня одного из лейкоцитарных ферментов, а именно – щелочной фосфатазы;
  3. трепанбиопсия – это метод диагностики, основанный на изучении изъятых участков костного мозга;
  4. радиоизотопный анализ дает возможность установить наличие увеличения массы циркулирующих эритроцитов;
  5. цитогенетический метод позволяет выявить различные клеточные мутации, напрямую связанные с развитием эритроцитоза, как основного проявления патологии;
  6. определения концентрации эритропоэтина в сыворотке крови, метод устанавливает причину эритроцитоза, уточняет, является ли она первичным и самостоятельным заболеванием, или же это вторичная реакция на иные патологические процессы;
  7. оксиметрия – метод диагностики, определяющий уровень насыщения эритроцитов кислородом, вторичная эритремия, чаще всего сопровождается снижением концентрации кислорода в красных кровяных клетках, при первичной уровень нормальный;
Читайте также:  Гемобластозы: диагностика, симптомы и классификация

Наряду с клиническими данными, информация от перечисленных анализов поможет выставить верный диагноз. Кроме того, полезным буде заключение коагулограммы или свойств крови к сворачиванию и образованию сгустков. Это не удивительно, ведь эритремия парадоксальный патологический процесс. Заболевание угрожает здоровью, кровотечениями, осложнениями в виде тромбозов.

Критерии диагноза

С целью выработки стандартов и снижения уровня ошибочного оценивания полученных данных, разработаны схема диагностического подхода на основе наличия у пациента определенных критериев. Для установления диагноза эритремия используют два больших и три малых критерия. Применяют их в различных комбинациях, то есть существует минимальная проходная комбинация, для постановки диагноза эритремии. Большие критерии:

  • уровень гемоглобина составляет больше 180 г/л у мужчин или больше 165 г/л у женщин;
  • наличие подтвержденной, специфической для данного заболевания мутации гена.

К малым критериям относят результаты перечисленных выше обследований, таких как результат биопсии костного мозга и концентрация эритропоэтина в сыворотке крови. Третий малый критерий – это наличие роста колоний красного ростка крови в пробирке. Диагноз считают достоверным при наличии двух больших критериев и одного малого. Или же первого большого и двух малых.

Симптомы Эритремии (истинной полицитемии, эритроцитоза, болезни Вакеза):

На ранних стадиях заболевания симптомы, как правило, отсутствуют. Однако по мере нарастания изменений в системе кровоснабжения больные жалуются на смутное ощущение распирания в голове, головные боли, головокружения. Другие симптомы появляются в зависимости от того, какие системы организма оказываются пораженными. Парадоксально, но осложнением эритремии может быть кровоизлияние.

Развернутая стадия характеризуется более яркой клинической симптоматикой. Наиболее частым и характерным признаком являются головные боли, носящие иногда характер мучительных мигреней с нарушением зрения.

Многие больные жалуются на боли в области сердца, иногда по типу стенокардии, боли в костях, в подложечной области, похудание, нарушение зрения и слуха, неустойчивое настроение, слезливость. Частым симптомом эритремии является кожный зуд. Могут быть приступообразные боли в кончиках пальцев рук и ног. Боли при этом сопровождаются покраснением участков кожи.

При осмотре обращает на себя внимание особая красно-цианотичная окраска кожи с преобладанием темно-вишневного тона. Отмечается также краснота слизистых оболочек (конъюнктив, языка, мягкого неба)

В связи с частыми тромбозами конечностей наблюдается потемнение кожи голеней, иногда – трофические язвы. Многие больные жалуются на кровоточивость десен, кровотечения после удаления зубов, синяки на коже. У 80 % больных отмечается увеличение селезенки: в развернутой стадии она увеличена умеренно, в терминальной часто наблюдается выраженная спленомегалия. Обычно увеличена печень. Часто у больных эритремией выявляется повышение артериального давления. Как результат нарушения питания слизистой оболочки и тромбозов сосудов могут возникнуть язвы 12-перстной кишки и желудка

Важное место в клинической картине заболевания занимают тромбозы сосудов. Обычно наблюдаются тромбозы мозговых и коронарных артерий, а также сосудов нижних конечностей

Наряду с тромбозами больные эритремией склонны к развитию геморрагий.

В терминальной стадии клиническая картина определяется исходом заболевания — циррозом печени, коронаротромбозом, очагом размягчения в головном мозге на почве тромбозов мозговых сосудов и кровоизлияний, миелофиброзом, сопровождающимся анемией, хроническим миелолейкозом и острым лейкозом.

Прогноз зависит от возраста больного к моменту постановки диагноза, лечения и осложнений. Смертность высока в отсутствие лечения и в тех случаях, когда эритремия сочетается с лейкемией и другими раковыми заболеваниями.