Трансплантация костного мозга показания противопоказания

Все материалы на сайте подготовлены специалистами в области хирургии, анатомии и смежных дисциплинах.
Все рекомендации носят ориентировочный характер и без консультации лечащего врача неприменимы.

Что должен знать донор кроветворной ткани

Донором может быть каждый желающий, достигший совершеннолетия и до 55 лет, никогда не болевший гепатитами В и С, не являющийся носителем ВИЧ-инфекции и не страдающий психическим заболеванием, туберкулезом, злокачественными опухолями. Сегодня уже созданы регистры доноров КМ, насчитывающие свыше 25 млн лиц. Наиболее их число – жители США, среди стран Европы лидирует Германия (около 7 млн человек), в соседней Беларуси их уже 28 тысяч, а в России банк доноров составляет лишь около 10 тысяч человек.

Что должен знать донор кроветворной ткани
Что должен знать донор кроветворной ткани
Что должен знать донор кроветворной ткани
Что должен знать донор кроветворной ткани
Что должен знать донор кроветворной ткани
Что должен знать донор кроветворной ткани
Что должен знать донор кроветворной ткани
Что должен знать донор кроветворной ткани
Что должен знать донор кроветворной ткани
Что должен знать донор кроветворной ткани
Что должен знать донор кроветворной ткани
Что должен знать донор кроветворной ткани
Что должен знать донор кроветворной ткани
Что должен знать донор кроветворной ткани

Клиническая картина и формы РТПХ

Образовываются высыпания в виде пятен и папул. Локализация – руки, спина, уши, грудь. Появляются язвочки в области рта, заметен налет беловатого цвета. Часто встречаются лихорадочные состояния. Для ранней стадии характерна гипербилирубенемия.

Панцитопения остается на всех этапах болезни. Иногда появляется профузная кровавая диарея. Смерть происходит из-за дегидратации, патологий метаболизма, панцитопении, потери крови, печеночной недостаточности, синдрома нарушенного всасывания.

 Развитие РПТХ происходит по следующим причинам:

  1. Иммунодефицит и следующее за этим переливание компонентов крови, не подвергшихся облучению. Встречается у пациентов после пересадки органов, при злокачественных опухолях и первичных иммунодефицитах. Риск РПТХ не увеличивается у ВИЧ-инфицированных пациентов;
  2. Иногда РТПХ возникает, если переливание компонентов крови, не подвергшихся облучению и совместимых по антигенам HLA , происходит у пациентов с нормальной иммунной системой. Иногда встречались случаи заболевания после переливания крови детей совместимой по антигенам их родителям. Это может происходить, потому что дети гомозиготны по одному гену, а родители гетерозиготны.
  3. Пересадка внутренних органов. Обычно болезнь возникает при пересадке печени, так как в ней большое количество лимфоцитов. Она появляется часто из-за чрезмерного сходства донорских антигенов и антигенов пациента. Реже болезнь появляется после пересадки сердца или почки.
  4. Пересадка костного мозга – самая распространенная причина. Патология органов при заболевании схожа с симптомами отторжений пересаженных органов. Чтобы предотвратить заболевание прописывают кортикостероиды, циклоспорин и метотрескат. В любом случае, болезнь в легкой форме встречается довольно часто (30-40%), в среднетяжелой и тяжелой форме чуть реже (от 10 до 20%). При пересадке костного мозга угнетение кроветворения встречается не так часто, как при пересадке остальных органов.

Острая форма выражается в образовании на кожном покрове пятен и папул. Локализация – уши, верхняя часть туловища, конечности, лицо. Иногда появляются пузырьки. Острая форма схожа с токсическим некролизом и нередко приводит к летальному исходу.

Клиническая картина и формы РТПХ

Хроническая РТПХ выражена в локализованном или генерализованном кожном поражении. Она разделяется на фазы по типу сыпи – склеротическая и лихеноидная фаза. Обычно они идут друг за другом. Цвет лихеноидных папул – лиловый, они напоминают лишай. Локализация – конечности, иногда они распространяются и объединяются.

Процесс сопровождается зудом. После них остаются очаги неправильной формы. Склеротическая фаза выражается в появлении уплотненных образований, которые схожи со склеродермией. Атрофируются кожные придатки, начинается процесс облысения. Кожа становится менее эластичной. Вероятность летального исхода – 58 %.

В зависимости от симптоматики различают четыре степени заболевания:

  1. Образовываются высыпания на кожных покровах, патологии работы системы пищеварения и печени не прослеживаются. Если терапия будет подобрана верно, вероятность летального исхода сводится к минимуму;
  2. Высыпания на коже распространяется на область, занимающую более половины тела. Заметны патологии работы печени, может быть понос и тошнота. Если подобрать верное лечение вероятность летального исхода – 40 %;
  3. Третья и четвертая степень выражена в глубоком повреждении более половины области тела. Патология работы печени выражена очень явно, появляется желтуха, сильная рвота и понос. Летальный исход происходит практически всегда, так как это очень тяжелое течение болезни.

Принцип пункции костного мозга

Наиболее удобной костью для забора тканей костного мозга у взрослых является грудина, а именно зона на ее теле, располагающаяся на уровне II или III межреберного пространства. Кроме этого, для выполнения манипуляции могут использоваться дужки или гребень подвздошной кости и остистые отростки позвонков поясничного отдела. У детей до 2 лет пункция может выполняться на пяточной кости или большеберцовом плато, а у более взрослых – на подвздошной кости.

Для извлечения тканей биоптата применяются специальные иглы и обычные шприцы (5, 10 или 20 мл), позволяющие аспирировать (отсасывать) ткани из полости грудины. Как правило, измененный патологией костный мозг имеет полужидкую консистенцию и его забор не представляет сложности. После получения образцов материала выполняются мазки на стеклах, которые исследуются под микроскопом.

Показания к пересадке костного мозга

Пересадка костного мозга, говоря в общих чертах, необходима, когда внутренняя среда организма – кровь – не выполняет необходимых функций в силу ряда причин.

Это бывает в случаях:

  1. злокачественных заболеваний крови: лейкозе, лимфоме, лимфогрануломатозе, множественной миеломе;
  2. тяжёлых форм анемии с нарушением образования эритроцитов;
  3. выраженного снижения иммунитета: после тяжёлых инфекций, химиотерапии, радиотерапии, других видов облучения (лучевой болезни), при синдроме приобретенного иммунодефицита (СПИД);
  4. серьёзных нарушений свёртывающей системы крови;
  5. различных заболеваний эритроцитов, тромбоцитов неонкологического характера (тромбопатий, эритропатий);
  6. онкологических заболеваний различных органов со снижением защитных свойств организма;
  7. аутоиммунных заболеваниях, когда наблюдается выраженное снижение иммунитета после длительного применения иммуносупрессоров.
Читайте также:  Что такое серповидноклеточная анемия?

Все эти показания к пересадке костного мозга строго определяются специалистами в области гематологии и трансплантологии после проведения тщательного обследования пациента. Такие правила подготовки к трансплантации существуют в ведущих клиниках Израиля и других стран. Кроме того, перед проведением процедуры пациенту могут назначить биопсию костного мозга за рубежом.

Глаз-алмаз

Несмотря на то что роговицу глаза пересаживают давно, успешно и относительно массово, до полноценной пересадки глаза от живого или только что умершего донора ещё далеко. Врач-офтальмолог Андрей Сумской отметил, что проблем с такой трансплантацией сразу несколько.

Кератопластика [пересадка роговицы] стала возможной во многом благодаря тому, что в этой части органа зрения нет кровеносных сосудов. Нельзя сказать, что менять роговицу можно раз в месяц, но в случае развития каких-то заболеваний органов зрения сквозная кератопластика не представляется чем-то невозможным. Известна и примерная стоимость — около 150 тысяч рублей

Андрей Сумской

Врач-офтальмолог

Пересадка сетчатки (органа зрения, который и формирует картину окружающего мира с помощью фоторецепторов, передавая зафиксированное по зрительному пути) пока задача невыполнимая. Врач-нейроофтальмолог Яна Карнаухова отметила, что пересадка сетчатки может не помочь пациенту вернуть зрение, если повреждение зрительного пути находится там, куда добраться хирургическим путём невозможно.

Зрительный путь на сетчатке глаза только начинается. Заканчивается он в затылочной части, и установить точный участок повреждения очень сложно. Заменить зрительные нервы и всю «трассу» от глаза до мозга невозможно, наука до такого состояния будет развиваться ещё очень долго. Пересадка одной только сетчатки при повреждении зрительного пути «в глубине» не поможет

Яна Карнаухова

Врач-нейроофтальмолог

Но проблема пересадки глазного яблока целиком или сетчатки — это не сугубо российская недоработка. Японские медики из института RIKEN успешно вырастили сетчатку из стволовых клеток пациентки и даже смогли пересадить её в глаз. Зрение к пациентке до конца так и не вернулось, особенного чуда не произошло — незначительные улучшения наблюдались не слишком долго.

Операция "Невероятная скорость". Трамп рассказал, когда в США появится вакцина от CoViD-19Глава Белого дома также пообещал, что Штаты поделятся препаратом с другими странами мира.

Пересадить сетчатку, выращенную из стволовых клеток доноров, тоже пока не получается. И дело не только и не столько в том, что на выращивание сетчатки из стволовых клеток требуется примерно год времени и 200 тысяч долларов на работу биотехнологов, сколько спорная возможность, что такой орган приживётся правильно.

Исправить ситуацию хотят нейроофтальмологи Университета Монаша. Устройство под названием Gennaris, разработанное при содействии нескольких инженерных групп, состоит из беспроводного передатчика, камеры, а также имплантированного в мозг микроэлектрода, который стимулирует определённые участки мозга, отвечающие за восприятие зрительной информации. По задумке австралийских учёных, по специальному «мосту» информация в виде импульсов будет передаваться по зрительному пути, не затрагивая повреждённые нервы.

Операция "Звёздочка". Как партизаны спасли сирот, которых немцы готовили на донорство и экспериментыГлавный герой операции — лётчик Александр Мамкин — сумел вывезти под огнём 90 сирот. К моменту посадки последних 13 детей и воспитателей ноги у него сгорели до костей, а очки оказались вплавлены в лицо.

Этот сигнал должен поступать напрямую в ЦНС, а специальные датчики, имплантированные в мозг, будут стимулировать мозг на обработку этих данных. Как это будет работать на практике, пока не знает никто. Хирург-офтальмолог Василий Прилепский отметил, что система бионического зрения не изучена должным образом и потенциально может привести к тяжёлым последствиям.

Импульсная модуляция и синхронизатор между органами зрения и мозгом — это термоядерный реактор в медицине. Технология понятна, но реализовать никто не может. Бионическое зрение примитивно, если изучать его как схему. Но пока реализация и точные процессы непонятны. Но стимулирование отдельных зон мозга может привести, например, к приступам эпилепсии. Что будет с пациентом в этом случае, хорошо понятно, и я думаю, что австралийские коллеги знают, на какой риск идут

Василий Прилепский

Хирург-офтальмолог

Что такое костный мозг и показания для его трансплантации

Как уже отмечалось, одним из основных органов кроветворения является костный мозг, а именно красная его часть. Учитывая, что красный костный мозг является местом зарождения всех видов форменных элементов крови, принято говорить не только о его функции гемопоэза, но и иммунопоэтических характеристиках.

Характерным отличием костного мозга от других органов кроветворения является уникальность в производстве первичных стволовых гемопоэтических клеток. В остальные кроветворные органы эти клетки поступают в нативном виде с током крови, и только после в них образуются лимфоидные и миелоидные клетки второго ряда.

Большая часть кроветворно способной ткани красного костного мозга находится:

  • внутри полостей тазового отдела костной основы скелета;
  • несколько меньше его в эпифизах длинных трубчатых костей;
  • еще меньше его внутри позвонков.

Биологически красный костный мозг защищен от воздействия собственных иммунных клеток так называемым барьером иммунологической толерантности, который препятствует проникновению в паренхиму мозга собственных белых клеток крови.

Первичные стволовые кроветворные клетки способны к неограниченному делению, тем самым обуславливая множественное образование разных форменных элементов из одной первичной стволовой клетки. Такая уникальная особенность создает некоторые условия слабой устойчивости стволовых клеток к воздействию агрессивных воздействий, в частности, химического и лучевого.

Читайте также:  Малярия – причины, симптомы, лечение и профилактика

Пересадка или трансплантация костного мозга -это относительно молодой способ терапии патологических состояний, вызванных недостаточностью кроветворения, которые в ранней хирургии считались неизлечимыми.

Что такое костный мозг и показания для его трансплантации

На сегодняшний день ТКМ проводится при большинстве онкологических и гемопоэтических патологий, а также при нарушениях иммунного ответа организма.

Показаниями для трансплантации костного мозга могут явиться разные заболевания

Все патологии, требующие ТКМ, как правило, объединены одной характеристикой. Во время разрушения или нарушения функциональности костного мозга происходит активная выработка им большого количества незрелых и дефективных форменных элементов крови, как правило, белого ряда.

Данные нефункциональные клетки заполняют собой кровеносное русло, все больше вытесняя концентрации здоровых аналогов. Чаще всего дефицит затрагивает именно белые кровяные тельца, которые, как известно, отвечают за иммунные защитные характеристики.

Таким образом, общее качество иммунитета понижается, что способствует развитию вторичных патологий, как правило, инфекционного ряда. Без применения ТКМ такие процессы носят прогрессирующий характер и быстро приводят к скоропостижному летальному исходу.

Индивидуальные показания для ТКМ определяются только группой лечащих специалистов.

Необходимо отметить, что пересадка непосредственно костномозговой ткани использовалась на ранних этапах применения этой медицинской процедуры. В арсенале современной хирургии существует несколько разновидностей ТКМ, когда вмешательство в анатомическую и физиологическую целостность красного костного мозга не производится.

Проведение пересадки костного мозга при лейкозе

Лейкоз – опасное онкологическое заболевание, способное привести к смерти больного. При данном заболевании поражается костный мозг, который отвечает за образование нормальной крови в организме. Лечение болезни проводится с применением разных методов. Наиболее эффективным считают пересадку костного мозга при лейкозе.

Необходимость пересадки

Пересадка костного мозга при лейкозе необходима для того, чтобы нормализовать кроветворение. Ведь при развитии данной патологии костный мозг теряет способность производить достаточное количество кровяных клеток, что влечет за собой опасные нарушения.

В результате пациент испытывает следующие клинические проявления:

  • Кровоточивость.
  • Ослабление иммунной системы, вследствие чего больные часто подвергаются инфекционным заболеваниям.
  • Постоянное ощущение слабости.
  • Быстрая утомляемость.
  • Бледность кожных покровов.
  • Образование синяков.

В процессе пересадки костного мозга пациенту пересаживают донорские стволовые клетки, благодаря которым кровь снова начинает вырабатываться в нужном количестве.

Возможные противопоказания

Трансплантация костного мозга производится при лейкозе не во всех случаях. Есть ряд состояний, при которых данное лечение делать запрещается. К ним относится следующее:

  1. Некоторые заболевания органов кроветворения и иммунной системы, к примеру, разрушение тромбоцитов.
  2. Тяжелая форма недостаточности печени, почек, сердца.
  3. Определенные формы острых инфекционных патологий, например, туберкулез, сифилис.
  4. Сопротивляемость атипичных клеток к лучевой и химической терапии.

Для выявления противопоказаний требуется проведение обследования пациента перед лечением.

Процедура терапии

Перед проведением пересадки необходим подготовительный этап. В процессе него проводят курсы химиотерапии, назначают прием различных препаратов.

Далее осуществляется сама процедура. Происходит это следующим образом:

Проведение пересадки костного мозга при лейкозе
  1. Пункция костного мозга для извлечения его у донора.
  2. Обработка донорского материала.
  3. Непосредственная пересадка больному.
  4. Период приживления донорских клеток.

Пересадка выполняется как обычное введение препарата в кровь пациента. В ней стволовые клетки самостоятельно распределяются по всему организму, оседают в костных тканях, где запускается их рост и развитие.

После трансплантации клетки начинают постепенно приживаться и функционировать. Благодаря этому самочувствие больного улучшается, симптомы лейкоза отступают, иммунная система становится все крепче и крепче. На процесс восстановления может уйти достаточно много времени. В процессе реабилитации выполняют мероприятия по предотвращению развития осложнений.

Пересаживать костный мозг разрешается сколько угодно. Но между процедурами должно пройти достаточно количество времени, потому что реабилитация после трансплантации длится долго. Рассчитывается промежуточный период в индивидуальном порядке.

Кто может быть донором

Донором может стать любой человек, который полностью подходит по медицинским показаниям. Он должен быть абсолютно совместим генетически с пациентом. Именно поэтому сначала донора ищут среди родственников, затем только рассматривают другие варианты.

Человек, отдающий свои стволовые клетки, должен быть совершенно здоровым. Поэтому предварительно проводится полное обследование. Если привлекается чужой донор, то он должен быть совершеннолетним. Данные о нем обязательно вносятся в специальный реестр.

Для донора забор клеток костного мозга не является опасной процедурой. Современные методы пункции позволяют провести ее без болезненных ощущений.

Последствия

Если оперативное вмешательство будет проведено неверно или организм не примет донорский материал, могут возникнуть негативные последствия. Самое опасное возможное осложнение пересадки костного мозга – летальный исход. К сожалению, это происходит довольно часто. Неблагоприятный прогноз наблюдается почти у половины пациентов.

Также возможны такие последствия как сердечная недостаточность, аллергическая реакция на донорские клетки, которая может вызвать анафилактический шок. Нередко пациенты страдают тяжелыми инфекционными поражениями, потому что во время приживления материала иммунная система сильно ослабляется.

Пересадка костного мозга – сложная операция, требующая тщательного подбора донора и долгого периода реабилитации. Для многих больных – это единственная возможность спастись от смерти, потому что другие методы лечения не всегда приносят желаемый результат.

Восстановление после манипуляции

Сама процедура длится не более 15 минут. После взятия образцов, больной в течение часа находится под медицинским наблюдением: контролируют пульс, артериальное давление, температуру. Если никаких осложнений в течение часа не обнаружилось, пациента отпускают домой. При болевых ощущениях больные могут принимать обезболивающие препараты.

Поскольку после процедуры возможны головокружения и обмороки, обследованным пациентам запрещено в этот день вести автомобиль. Риск возникновения кровотечения из места прокола кожи является причиной запрета выполнять тяжелые работы, заниматься спортом или употреблять алкогольные напитки в течение нескольких дней после процедуры.

Восстановление после манипуляции

Чтобы недопустить инфицирования места прокола кожи, необходимо своевременно менять салфетки и обрабатывать ранку антисептиками. До заживления раны запрещается посещать общественные бассейны, сауны, купаться в реке.

Читайте также:  Острые лейкозы: диагностика, классификация

…и реципиента?

Что касается реципиента, то подготовительный процесс у него происходит и сложнее, и продолжительнее. Этот сверхважный этап трансплантации, от качества которого напрямую зависит результат (приживление), идет в несколько стадий:

  • Конечно, больного помещают в стационар (центр трансплантации), где он находится под постоянным контролем специалистов высочайшего класса, знающих все о предстоящей операции;
  • В больнице он опять проходит всеобъемлющее обследование с целью досконального изучения состояния и функциональных способностей всех органов (чем лучше работают другие системы, тем больше надежды на успех);
  • Затем пациент подходит к той стадии подготовки – стадии кондиционирования, после которой обратного пути нет, трансплантация должна состояться в обязательном порядке, иначе человек не выживет. Кондиционирование – весьма жесткое, агрессивное химиотерапевтическое воздействие на кроветворную систему больного, направленное на тотальную ликвидацию костного мозга вместе с клетками опухоли (при лейкозе). Данный этап обеспечивает угнетение вероятного ответа иммунной системы на чужую ткань, который может отторгнуть ее (реакция «хозяин против трансплантата»);
  • После полного уничтожения костного мозга для пациента опасна любая микрофлора окружающей среды, поэтому его на несколько дней помещают в так называемую «стерильную палату», чтобы создать условия, исключающие инфицирование (белье, питание – стерильные, контакт даже с медперсоналом минимизирован, не говоря уже о других людях, пусть и близких родственниках);
  • Собственно пересадка происходит в палате и очень внешне напоминает обычную гемотрансфузию, просто вместо крови больному в вену поступает другая биологическая среда – костный мозг или стволовые клетки.

Безусловно, за состоянием больного, получающего новую кроветворную ткань, ежеминутно следит медицинский персонал отделения, но само перенесение ткани от одного человека другому – еще полдела. Впереди – волнительный, очень тяжелый и физически, и психологически период, определяющий исход операции.

Структурные подразделения медицинских организаций, в которых возможно проведение изъятия костного мозга и забора клеток

Порядком № 875 отдельно урегулирован вопрос о том, в каких структурных подразделениях медицинских организаций, осуществляющих изъятие костного мозга и забор ГСК, возможно выполнение указанных манипуляций. Приведем данные в таблице ниже.

Изъятие костного мозга Забор ГСК
Структурные подразделения Отделение (блок) трансплантации костного мозга и гемопоэтических стволовых клеток.Отделение должно быть организовано в соответствии организованное в соответствии с приложениями 1 — 3 к рассматриваемому Порядку № 875н.
Отделение гематологии (гематологии и химиотерапии).Организовывается в соответствии с приложениями 12 — 14 к Порядку оказания медицинской помощи населению по профилю «гематология», утвержденного Приказом Минздрава России от № 930н (далее — Порядок по профилю «гематология»).
Отделение противоопухолевой лекарственной терапии онкологического диспансера и медицинской организации, оказывающей медицинскую помощь больным с онкологическими заболеваниями.Отделение организовывается в соответствии с приложениями 13 — 15 к Порядку оказания медицинской помощи населению по профилю «онкология», утвержденного Приказом Минздрава России от № 915н (далее — Порядок по профилю «онкология»).
Онкологическое отделение хирургических методов лечения онкологического диспансера и медицинской организации, оказывающей медицинскую помощь больным с онкологическими заболеваниями.Организуется в соответствии с приложениями 16 — 18 к Порядку по профилю «онкология».
Детское онкологическое отделение.Отделение организуется в соответствии с приложениями 4 — 6 к Порядку оказания медицинской помощи по профилю «детская онкология», утвержденному Приказом Минздрава России от № 560н.
Отделение аллергологии и иммунологии.Организуется в соответствии с приложениями 7 — 9 к Порядку оказания медицинской помощи населению по профилю «аллергология и иммунология», утвержденному Приказом Минздрава России от № 606н.
Отделение, оказывающее специализированную медицинскую помощь по профилю «трансфузиология»* в стационарных условиях.
Дневной стационар гематологии (гематологии и химиотерапии).Организуется в соответствии с приложениями 9 — 11 к Порядку по профилю «гематология».
Дневной стационар онкологического диспансера и медицинской организации, оказывающей медицинскую помощь больным с онкологическими заболеваниями.Дневной стационар организуется в соответствии приложениями 34 — 36 к Порядку по профилю «онкология».
Отделение, оказывающее специализированную медицинскую помощь по профилю «трансфузиология»* в условиях дневного стационара.

*Примечание: Обращаем внимание, что Порядком № 875н не установлено требований к трансфузиологическим отделениям, а также не приведено отсылочных норм на нормативные правовые акты, в соответствии с которыми отделения трансфузиологии должны быть организованы. В этой связи Факультет медицинского права считает возможным руководствоваться Приказом Минздравсоцразвития России от № 278н, утвердившим требования к организациям здравоохранения (структурным подразделениям), осуществляющим заготовку, переработку, хранение и обеспечение безопасности донорской крови и ее компонентов (далее – Требования). Так, требования к отделению переливания крови (трансфузиологическому отделению) предусмотрены приложением 3 к Требованиям, а требования к штатным нормативам медицинского персонала трансфузиологического отделения предусмотрены приложением 4 к Требованиям.

Исходя из данных, приведенных в таблице, можно сделать вывод, что Порядок № 875н вполне соответствует сегодняшним Требованиям к организации и выполнению работ (услуг) при оказании первичной медико-санитарной, специализированной (в том числе высокотехнологичной), скорой (в том числе скорой специализированной), паллиативной медицинской помощи, оказании медицинской помощи при санаторно-курортном лечении, при проведении медицинских экспертиз, медицинских осмотров, медицинских освидетельствований и санитарно-противоэпидемических (профилактических) мероприятий в рамках оказания медицинской помощи, при трансплантации (пересадке) органов и (или) тканей, обращении донорской крови и (или) ее компонентов в медицинских целях (Приказ Минздрава России от № 121н) и допускает:

  • Проведения забора клеток в условиях дневного стационара и в стационаре;
  • Проведения изъятия костного мозга только в стационарных условиях.