ВИЧ и гепатит С: диагностика, лечение и профилактика коинфекции

(гепатит дельта, гепатит B с дельта-агентом) — вирусный гепатит с контактным механизмом передачи возбудителя, вызываемый дефектным вирусом, репликация которого возможна только при наличии в организме HBS Ag. Заболевание характеризуется тяжёлым течением и неблагоприятным прогнозом.

Вирус возбудитель вирусного гепатита В

В качестве возбудителя рассматриваемого заболевания выступает вирус, содержащий в своём составе молекулу ДНК. Установлено, что в организме больного после заражения существуют три типа морфологических частиц данного вируса. Частицы, обладающие сферической и нитевидной формой не опасны для организма, а вот полые, так называемые, частицы Дейна, характеризуются инфекционными свойствами. Снаружи они покрыты защитной оболочкой, представленной суперкапсидом.

В составе инфекционных частиц Дейна обнаруживают антигены, поверхностный и сердцевинный, HBsAg и HBcAg соответственно, которые способствуют ответному формированию при заражении ими человека в их организмах антител. Также выделяют ещё 2 сердцевинных антигена – это HBeAg и HBxAg. Изучение HBxAg находится на стадии разработки, но предположительно он отвечает за развитие мутационных процессов в клетках печени. HBeAg принадлежит к показателям инфекционности процесса, за счёт его свободного циркулирования в крови больного и связывания с образующимися антителами. HBcAg отвечает за реплицирование вируса в ядрах гепатоцитов, а HBsAg отвечает за возможность длительного существования в крови больного.

Основные физические свойства вируса гепатита B следующие:

— погибает при воздействии кипячения через 1 час;

— хорошо и длительно переносит замораживание – около 15 лет;

— в окружающей среде в условиях комнатных температур сохраняет вирулентность на протяжении 90 дней;

— стоек к воздействию всевозможных химических агентов, например, выдерживает обработку хлором около 2 часов, формалином – примерно 7 суток;

— спирт с концентрацией от 80% способен вызывать гибель вируса гепатита В через 2 минуты от начала его применения.

В результате многочисленных исследований и выдвигаемых предположений в мире насчитывается примерно более 300 миллионов носителей вируса гепатита В, которые могут даже и не предполагать о наличии у них заболевания. Основано это на том, что вирус проявляет себя после попадания в кровь здорового человека лишь спустя минимально 2 недели и максимально примерно 2 месяца. Следовательно, в качестве предполагаемых источников инфекции выступают не только лица с ярко выраженной клиникой и установленными изменениями в крови и в организме, но также и вирусоносители.

Возможные пути передачи вирусного гепатита В следующие:

— Парентеральный путь инфицирования, который возможен при проведении переливания крови, плазмы крови заражённого человека здоровому, а также в случае многократного использования без проведения стерилизации медицинского инструментария при контакте с больным данной патологией;

— Половой путь передачи, который характеризуется способностью вируса выделяться со спермой, кровью и слюной, что особенно увеличивает риск заражения при оральном, вагинальном, анальном половых контактах;

— Бытовой путь заражения также диагностируется в случае использования общих полотенец, зубных щёток, посуды, бритв, но с непременным наличием у здорового человека микротрещин, ран, на которые могут попасть заражённые биологические жидкости с перечисленных предметов обихода;

— Отмечается и вертикальный путь передачи заболевания, который чаще регистрируется непосредственно в родах;

— Достаточно часто выявляются случаи заражения вирусным гепатитом В через маникюрные наборы в салонах и парикмахерских, при выполнении татуировок, а также при использовании общих шприцев.

Не установлены факты передачи возбудителя вирусного гепатита В через поцелуи, рукопожатия и объятья, при чихании, кашле, разговоре, при кормлении ребёнка грудным молоком.

Чаще всего данный диагноз выставляется в возрастном промежутке от 15 до 30 лет. Среди общего числа заразившихся чаще всего определяют в качестве преобладающих путей инфицирования парентеральный, а также половой.

Основные механизмы патогенного воздействия на организм заразившегося следующие:

1. Возбудитель проникает в кровеносную систему через всевозможные повреждения на коже, диссеминирует в печень с фиксацией на поверхности гепатоцитов;

2. В клетках печени происходит активная репродукция вирусных частиц;

3. Наблюдается процесс цитолиза клеток печени, формирование иммунных комплексов, которые выходят в кровь и способны поражать и другие органы, например, почки с развитием гломерулонефритов;

4. Постепенно наступает процесс некробиоза и дистрофии в клетках печени, что неизменно приводит к развитию фиброзных изменений.

По проводимым исследованиям установлено, что в основе вирусного гепатита В лежит запуск аутоиммунных реакций, которые и осуществляют поражение клеток печени, воспринимаемых как чужеродных в результате их поражения вирусом.

Исчезновение HBS Ag свидетельствует и о выздоровлении от дельта-инфекции.

Может протекать как манифестно, так и клинически латентно.

Инкубационный период длится 3–4 нед.

Преджелтушный период характеризует острое, иногда бурное начало. Продолжительность его не превышает 3–4 дней. В отличие от острого ВГB более чем у половины больных температура тела выше 38 °С, появляются артралгии и боли в правом подреберье, у отдельных больных отмечают уртикарную сыпь на коже. Через 2–3 дня моча становится тёмной, кал обесцвечивается, увеличиваются печень и селезёнка, появляется желтушность склер и кожи.

В желтушном периоде самочувствие больных ухудшается, нарастают симптомы интоксикации, температура тела остаётся повышенной ещё 3–4 дня, не прекращаются боли в суставах, а боли в правом подреберье регистрируют чаще, чем до появления желтухи, и они носят постоянный характер.

Читайте также:  Узнайте, какова главная роль лимфатической системы у больных раком

При осмотре больных обращает на себя внимание значительное увеличение и плотность как печени, так и селезёнки. Более чем у 40% больных появляется отёчно-асцитический синдром. В сыворотке крови — гипербилирубинемия (сохраняется обычно более 2 мес), гиперферментемия (нередко с извращением коэффициента де Ритиса). Активность АЛТ и АСТ остаётся высокой дольше, чем при ВГB и гепатите смешанной этиологии, причём практически ни у одного пациента уровень активности ферментов не достигает нормы.

В отличие от других вирусных гепатитов при остром гепатите дельта у носителей HBS Ag существенно нарушается белково-синтетическая функция печени, что проявляется снижением показателя сулемовой пробы уже в первые 10 дней желтушного периода и повышением тимоловой пробы. Снижается количество альбуминов, повышается содержание γ-глобулиновой фракции. Развитие отёчно- асцитического синдрома при этом варианте HDV-инфекции связано как с понижением синтеза альбуминов, так и с качественным их изменением. У преобладающего большинства больных заболевание протекает волнообразно с повторными клинико-ферментативными обострениями, сопровождающимися нарастанием желтухи, симптомов интоксикации, развитием отёчно-асцитического синдрома, кратковременными (1–2-дневными) волнами лихорадки с познабливанием, появлением эфемерной сыпи на коже. Выраженность клинических симптомов у отдельных больных уменьшается при каждой новой волне, а у других заболевание принимает прогредиентный характер: развиваются подострая дистрофия печени, печёночная энцефалопатия, и наступает летальный исход.

Выздоровление наступает крайне редко, исходы почти всегда неблагоприятны: либо летальный исход (при фульминантной форме или при тяжёлой форме с развитием подострой дистрофии печени), либо формирование хронического ВГD (примерно у 80%) с высокой активностью процесса и быстрым переходом в цирроз печени.

Ещё один возможный вариант суперинфекции — заражение дельта-вирусом больных ХГB. Клинически это проявляется обострением до того благоприятно протекающего гепатита, появлением интоксикации, желтухи, гиперферментемии, а также прогрессией в цирроз печени.

Лечение

Все больные острой дельта-вирусной инфекцией подлежат госпитализации. Патогенетическую терапию проводят, как и при ВГB. Вследствие прямого цитопатического действия HDV кортикостероиды противопоказаны.

Причины появления гепатита B у человека

Изначально причиной развития гепатита б является попадание в организм человека возбудителя. Под риск инфицирования попадают люди с ослабленным иммунитетом. На это могут повлиять следующие факторы:

  • алкогольные напитки;
  • частое курение;
  • вещества с химическим испарением или токсины;
  • антибиотики.

Люди не теряют связь с общественной жизнью. Инфекция не передаётся через воздух. Людям необходимо соблюдать меры личной гигиены, если контактируют с больным.

Протекание инфекции зависит от того, как передаётся гепатит б, и каким способом человек инфицировался. Эта информация поможет при диагностике у специалиста. Поэтому необходимо знать, как передаётся гепатит в.

ВИЧ и гепатит С одновременно: клинические особенности

Если диагностированы ВИЧ и гепатит С одновременно, показатели вирусной нагрузки HCV гораздо выше. Это обуславливает развитие характерной для поражения печени клинической картины.

Специфическими для коинфекции симптомами служат:

  • сильная слабость, непереносимость физических нагрузок, астенический синдром;
  • снижение веса, потеря аппетита;
  • желтушность кожных покровов, белков глаз;
  • болевой синдром в области правого подреберья;
  • нарушения пищеварительной функции, что сопровождается метеоризмом, расстройствами стула, отрыжкой с привкусом горечи, изжогой;
  • нарушениями сна (бессонница беспокоит пациента ночью, а в дневное время человека одолевает сильная сонливость);
  • моча темно-коричневого оттенка;
  • светлые каловые массы.

Для коинфекции ВИЧ характерны:

  • микозные поражения слизистых оболочек ротовой полости, половых органов, кожи;
  • кожная сыпь;
  • практически не проходящие катаральные симптомы (ринит, фарингит, кашель, боль, першение в горле);
  • субфебрилитет;
  • болезненность в области суставов.

На фоне вируса иммунодефицита человека гепатит С прогрессирует быстро, переходя в хроническую форму. Если не решить проблему, как лечить HCV на ранних стадиях, в течение 5–8 лет с момента инфицирования развиваются тяжелые осложнения – крайняя степень фиброза, затем цирроз, а впоследствии рак печени. Состояние пациента усугубляется высоким риском неблагоприятного течения ВИЧ, что также чревато онкологией, тяжелыми поражениями нижних отделов респираторного тракта и других внутренних органов.

Как влияет ВИЧ на HCV

Вирус иммунодефицита человека создает условия для неадекватного иммунного ответа на проникновение HCV в организм человека. По отзывам специалистов, в 10–18% случаев возможно самостоятельное излечение гепатита С без значимого поражения печени. Но на фоне ВИЧ такой исход болезни невозможен. Более того, угнетение функционирования иммунной системы провоцирует резистентность HCV к проводимой терапии, высокую вероятность рецидива и необратимых поражений тканей печени.

Методы диагностики

Способы выявления HCV и HIV-инфекции одинаковы. В клинической практике применяют две методики диагностики:

  • иммуноферментный анализ, предназначенный для определения наличия специфических антител к протеинам вируса в крови человека;
  • полимеразная цепная реакция (ПЦР), позволяющая выявить РНК патогена.

Второе исследование более специфично, позволяет обнаружить патологию на ранних стадиях. Но из-за дорогостоящих тест-систем диагностику начинают с ИФА.

Где сдают анализы на HCV и HIV? Провести исследование можно либо в поликлинике по месту жительства, либо в частной лаборатории. В первом случае потребуется направление от участкового терапевта, во втором тест выполняют платно, при этом не требуется каких-либо документов.

На ВИЧ сдать кровь можно и в специализированных центрах, где предлагают бесплатную услугу анонимной диагностики.

Правила подготовки к исследованию просты:

  • кровь сдают строго натощак;
  • за 7–10 дней необходимо соблюдать особый рацион питания (отказ от тяжелой пищи, алкоголя);
  • за 12 часов нельзя курить;
  • кровь сдают в первой половине дня, в идеале – сразу после пробуждения, можно выпить 1–2 стакана негазированной кипяченой воды.

Сколько делается исследование, зависит от загруженности лаборатории. В среднем, результаты выдаются на руки пациенту (или пересылаются на электронную почту) в течение 2–5 дней.

Отрицательные анализы действительны на протяжении 6–12 месяцев (до очередного оформления медицинской книжки). При отсутствии гепатита С и вируса иммунодефицита человек годен к воинской службе, нет ограничений к работе вне зависимости от вида деятельности.

Читайте также:  Диагноз вирусный гепатит – в чем опасность заболевания

Если же наличие инфекций подтверждено результатами лабораторных тестов, срок действия таких анализов ограничивается показаниями к повторной диагностике (например, для оценки эффективности проводимого лечения). При этом все данные регистрируются в истории болезни пациента.

Возможно ли влияние вирусов на ложноположительные результаты анализов

Несмотря на то, что ИФА является одним из основных методов диагностики гепатита С и вируса иммунодефицита, при коинфекции высока вероятность ошибочных результатов. Из-за нарушения выработки антител возможен как ложный ВИЧ при гепатите С, так и обратная ситуация.

Потому в соответствии с международными рекомендациями, подтверждать результаты иммуноферментного анализа необходимо при помощи ПЦР. При этом проводят исследования и на HCV, и на ВИЧ. Позитивные данные полимеразной цепной реакции служат основанием для дальнейшего диагностического обследования пациента. При отрицательном результате необходимо исключить вероятность «серологического окна» – анализы повторяют через 4–6 недель.

Симптомы хронического гепатита

Клиника хронического вирусного гепатита зависит от степени активности воспалительного процесса, фазы заболевания, типа вируса, состояния иммунитета, сопутствующих заболеваний:

Симптомы хронического гепатита
Симптомы хронического гепатита
Симптомы хронического гепатита

Сейчас выделяют 9 типов вирусов, вызывающих гепатиты у человека. Два из них: вирусный гепатит А, названный по имени врача, подробно описавшего его, болезнью Боткина, и вирусный гепатит Е передаются фекально-оральным путём. Они не переходят в хроническую форму. После перенесенного заболевания вырабатывается стойкий иммунитет. Нет доказательств носительства вирусов А, Е в организме. Остальные разновидности гепатотропных вирусов передаются от человека к человеку парентеральным путём, склонны к хронизации заболевания или длительному носительству в организме.

Симптомы хронического гепатита
Симптомы хронического гепатита

Какое назначается лечение?

Эффективность терапии и срок выздоровления зависит от того, насколько быстро был обнаружен вирус в крови. В рамках борьбы с вирусным поражением организма пациенту делают следующие назначения:

  • Чтобы восполнить силы, доктор рекомендует придерживатся плана лечения.

    Постельный режим. В лежачем положении к печени поступает больше крови.

  • Диета. Прописывает стол № 5 и полный отказ от алкоголя.
  • Медикаментозная терапия. Для предупреждения осложнений применяется противовирусное средство «Интерферон-альфа». В качестве дополнения применяют спазмолитики, средства для устранения интоксикации. В тяжелых случаях применяют кортикостероиды.
  • Укрепление иммунитета. Для поддержания сил организма назначают витаминные комплексы и иммуномодуляторы.

Реакция организма на терапию

Какое назначается лечение?

Последствия лечения гепатита С посредством «Интерферона»:

  • потеря концентрации;
  • апатичное состояние;
  • аллергия;
  • ломкость волос и ногтей;
  • симптомы ОРЗ.

Группа риска по гепатиту Б

Медики выделили группу людей, у которых высокие шансы заражения гепатитом:

  • Представители мужского пола, которые практикуют гомосексуальные связи.
  • Пациенты, которые имеют полового партнёра, инфицированного гепатитом Б.
  • Лица, которые употребляют наркотические средства инъекционным способом.
  • Можно заразиться гепатитом при частых переливаниях крови.
  • Гепатит В может передаваться родным и близким от инфицированного человека с хронической формой заболевания.
  • Лица, которые отбывают наказание в тюрьме.
  • Гепатит может передаться от инфицированной матери ребенку.
  • Медицинские работники.
  • Путешественники, которые планируют отправиться в страны, где зафиксированы эпидемии данного заболевания.
  • Забор крови из пальца. Чаще всего гепатит Б передаётся через кровь

Пути передачи гепатита типа В будут описаны далее.

Пациентам, которые входят в группу риска, следует подумать о собственной безопасности. Защитить себя от инфекции поможет вакцина. Прививку обязательно делают детям в первые 12 месяцев после рождения. Врачи рекомендуют прививаться пациентам, которые подвержены заболеванию.

Пути заражения

Механизм передачи вируса гепатита Б гематогенный, то есть он транспортируется к печени через кровь. Болезнетворный микроорганизм передаётся через инфицированную кровь и другие биологические жидкости.

Чтобы заразиться, достаточно 1 мл крови.

Стойкость вирусного гепатита поражает, он способен сохранять жизнедеятельность даже при высокой температуре.

Существуют следующие пути заражения:

  • Неоднократное использование шприца. Это один из наиболее распространённых способов передачи заболевания. Шприц используют несколько раз подряд и не стерилизуют. Такое возможно, если пациенту сделали укол шприцем после заразившегося человека. Таким же методом инфекция передаётся во время переливания крови.
  • Применение нестерильных инструментов. Инфекция, передающаяся через кровь, может находиться на инструментах у мастера по татуажу, пирсингу, маникюру и т. д. В этом случае источник инфекции – это кровь заражённого пациента. Она может оставаться на стоматологических инструментах.
  • От матери к плоду. Если беременная женщина является носителем гепатита В, то существует вероятность того, что вирус передастся ребёнку во время внутриутробного развития или при родах. При таком инфицировании повышается вероятность того, что ребёнок родится уже с симптомами гепатита или они проявятся немного позже (когда закончится инкубация). Чтобы предотвратить развитие заболевания новорождённым, мамы которых инфицированы, делают прививку сразу после появления на свет.
  • Заразное заболевание передаётся половым путём. У больного человека вирус присутствует в половых выделениях. По этой причине при сексуальном акте без использования презерватива повышается вероятность инфицирования здорового партнёра. Таким способом вирусы передаются от человека к человеку после незащищённого секса.
  • Вирус передаётся через поцелуй. Заразиться можно во время глубокого контакта слизистых, если их целостность повреждена. То есть инфекция передаётся и через слюну, но при условии повреждения слизистой.

Это основные способы передачи болезнетворного микроорганизма.

Многих пациентов волнует вопрос о том, передаётся ли гепатит при общении с заражённым человеком и во время употребления инфицированной пищи. Вирус не передаётся воздушно-капельным путём или через продукты питания. То есть, как и многие инфекционные заболевания, вирус гепатита проникает в организм здорового человека через повреждения на коже и слизистых.

Как избежать инфекции?

Как упоминалось ранее, заболевание передаётся через кровь и другие биологические жидкости, которые попадают в кровь человека от заражённого. Чтобы предотвратить инфицирование, нужно соблюдать определённые правила:

  • Запрещено пользоваться колюще-режущими предметами (ножи, маникюрные инструменты, станки для бритья и т. д.) совместно с заражённым человеком.
  • Не стоит использовать один шприц на двоих.
  • Следите, чтобы мастер или врач дезинфицировали инструменты перед использованием (пирсинг, татуаж, маникюр, стоматологические процедуры и т. д.).
  • Во время секса используйте презерватив.
  • На приеме у стоматолога Заболевание передаётся через медицинские и косметологические инструменты, которые не дезинфицировали или плохо обработали

Чтобы исключить основные факторы риска заболевания, следуйте вышеописанным правилам.

При гепатите симптомы проявляются не сразу. Сначала вирус проникает в организм, адаптируется там, развивается. В общем инкубационный период гепатита длится от 50 до 180 дней, после чего проявляются симптомы заболевания.

Таким образом, гепатит В – это серьёзное заболевание печени, которое требует грамотного лечения. В противном случае повышается вероятность опасных осложнений. Чтобы избежать инфицирования, нужно запомнить основные пути заражения и уметь предотвратить их.

Лечение

Вирусные гепатиты B и C отличаются по течению болезни и характерной симптоматике. При этом обеим патологиям свойственен высокий риск возможных осложнений. Поэтому оба гепатита лечат в условиях стационара под наблюдением врачей. Это касается острой формы, а также обострения хронической. В программу лечения включают прием медикаментов, а также комплекс дополнительных мер, таких, как постельный режим, специальная диета.

Общие принципы

Болезни отличаются по схемам лечения и назначаемым препаратам. Общими для них будет соблюдение специальной диеты, которая исключает употребление:

  • алкоголя;
  • блюд с повышенным содержанием жира;
  • жареной пищи;
  • тяжелой еды, такой, как грибы, наваристые бульоны и т.д;
  • консервированной продукции и полуфабрикатов;
  • сдобной выпечки и других сладостей.

Соблюдение диеты при гепатите – важный пункт, которому стоит уделить внимание. Именно от питания зависит оказываемая на железу нагрузка: во время болезни она должна быть снижена.

Лечение гепатита включает прием энтеросорбентов для вывода вредных веществ через пищеварительную систему. Пациентам с истощением назначают витамины группы B, аскорбиновую кислоту и другие добавки.

Препараты для гепатита В

Основное лечение включает употребление препаратов интерферона. Это вещество разрушающе воздействует на чужеродные агенты, в том числе B-вирус. При этом гепатите обязателен прием препаратов, которые восстанавливают клетки печени и защищают их от негативного воздействия извне. Такие препараты называют гепатопротекторами, в их число входят Лив-52, Эссенциале, Гептрал.

Препараты для гепатита С

Медикаментозная терапия гепатита С включает прием комбинированных препаратов интерферона с рибавирином. У многих пациентов плохая переносимость этих препаратов, но более эффективных медикаментов для лечения пока что не разработано.

Терапия длится до тех пор, пока заболевание не будет полностью вылечено либо переведено в ремиссию. При достижении этого состояния изменятся результаты анализов – в крови перестанут обнаруживаться антитела класса IgM и фрагменты вирусного ядра.

Профилактика гепатита Б

Чтобы избежать заражения гепатитом В, врачи рекомендуют придерживаться следующих рекомендаций:

— делайте ребенку вакцинацию, но отдельным, дорогостоящим лекарством, вместо стандартного, планового.

— соблюдайте правила личной гигиены – не используйте чужие гигиенические средства;

— старайтесь питаться пищей, обогащенной витаминами и микроэлементами, а также откажитесь от вредных продуктов питания;

— откажитесь от алкоголя, курения;

— не принимайте без надобности различные лекарственные препараты, т.к. многие из них ослабляют работу печени;

— старайтесь избегать посещения салонов красоты сомнительного характера;

— постарайтесь не родить ребенка в домашних условиях, курортах и т.д.

Хронический гепатит В

В тех случаях, когда хронический гепатит не является исходом острого, начало заболевания происходит постепенно, болезнь появляется исподволь, часто больной не может сказать, когда появились первые признаки заболевания.

  1. Первым признаком гепатита В является утомляемость, которая постепенно нарастает, сопровождается слабостью и сонливостью. Часто больные не могут проснуться по утрам.
  2. Наблюдается нарушение цикла сон-бодрствование: сонливость в дневное время сменяется ночной бессонницей.
  3. Присоединяется отсутствие аппетита, тошнота, вздутие живота, рвота.
  4. Появляется же как и при острой форме, сначала происходит потемнение мочи, затем – пожелтение склер и слизистых, а потом – кожных покровов. Желтуха при хроническом гепатите В носит стойкий или рецидивирующий (периодически повторяющийся) характер.

Хронический гепатит В может протекать бессимптомно, однако как при бессимптомном течении, так и при частых обострениях могут развиваться многочисленные осложнения и неблагоприятные последствия гепатита В.

При какой температуре погибает вирус гепатита

Сложность уничтожения вируса, вызывающего гепатит С, заключается в том, что возбудитель инфекции обладает устойчивостью во внешней среде и сохраняет вирулентность до 2-х недель вне человеческого организма. Оптимальными температурными условиями для него является диапазон от 6 до 23 градусов по Цельсию, при изменении климата патоген впадает в спячку. Для того чтобы уничтожить вирусного агента, нужно создать для него неблагоприятные условия, выживание в которых невозможно:

  • В научных опытах попытки убить вирус отрицательными температурами не принесли результата. После заморозки с последующим оттаиванием патоген возобновлял биологические процессы размножения.
  • Воздействие высоких температур принесло ощутимый эффект. При кипячении вирус гибнет через 2 минуты, при 80 градусах в течение 5 минут.
  • Ультрафиолет губителен для вирусной инфекции, при этом усиление эффекта заметно в совокупности с высокой температурой. В стерилизационных камерах вирус подвергается воздействию нескольких факторов, поэтому будет погибать быстрее, чем при других методах обработки.
  • Вспышки вирусного гепатита С в основном регистрируются в районах с неблагоприятной социальной обстановкой, зонах военных конфликтов, в регионах с высокой численностью населения. Вирус долго сохраняет вирулентность в открытых водоемах со стоячей пресной водой и в крови, сданной на хранение для последующего переливания.

Заражение гепатитом С встречается при незащищенной интимной близости, попадании биологических жидкостей на поврежденные слизистые оболочки и кожные покровы, переливании инфицированной донорской крови.